间质性肺疾病中西医结合诊疗(三）

　　一、慢性间质性肺疾病的治疗

　　最常见于慢性阻塞性肺病(COPD)并肺间质纤维化。

　　其次肺结核、尘肺、矽肺所致慢性增生性纤维化病变。

　　临床上以咳、喘、痰，活动时呼吸困难为主症、有阻塞性限制性肺功能障碍并肺弥散下降的一组难治性慢性肺疾病。

　　病理改变为非特异性慢性广泛小气道阻塞并肺泡炎、肺间质炎，伴增生性病变、弥漫性肺纤维化

　　二、三点探索性的建议：

　　1、应将本病分为急性、亚急性、慢性三类，在此基础上进行中西医结合分类治疗。

　　2、基于以上的认识，我们不赞同给本病患者做肺活检，因为它对患者的意义远没有它带来的损伤大。

　　3、改变间质性肺疾病治疗理念，把患者带病可以生存作为治疗目的?

　　我们认为应该将本病分为急性、亚急性、慢性三类，是目前最有临床意义的分类方法，我们认为这种分类方法对于中西医结合治疗间质性肺疾病，有着重要临床意义。

　　急性间质性肺疾病发病急骤，变化迅速，病情危重常常需要诊断及时、用药准确，多数患者能转危为安。它常常是病毒感染引起的，SARS、禽流感及各种不明原因急性呼吸道感染导致的ARDS都是这一类急性间质性肺炎。

　　亚急性间质性肺疾病起病隐匿，常常反复发作、进行性加重，用药有效性难以评判，但需要准确的判断、坚持长期正确的用药，多数患者能带病生存。它包括特发性肺间质纤维化及各种结缔组织疾病并发肺间质纤维化。

　　慢性间质性肺疾病病情迟缓，易反复发作，而每次发作，易于缓解。常需制定长期治疗方案，有许多患者可有明显改善。它常常是COPD及肺结核、矽肺等慢性肺疾患疾病合并肺间质纤维化。(谈谈我对间质性肺疾病诊治的三点意见)2009 3 10

　　4、急性、亚急性、慢性分类治疗

　　三、治疗原则的掌握。“急则治其标，缓则治其本”。“急病急治，慢病慢治。”这常常是针对糖皮质激素的用药，剂量和疗程。

　　1、急性间质性肺疾病，剂量要适当的大、短疗程冲击，静脉用药为主，求速效，挽救生命。但具体疾病不同、体质不同、病情轻重缓急不同，剂量及疗程、给药方式也会有较大差异。

　　原则是控制了病情的最小剂量、最短的疗程、能用口服代替静脉的给药方式就是最好的。

　　2、亚急性间质性肺疾病，剂量要小，疗程会长，口服为主。

　　原则是尽最大的可能性不破坏患者自身的自我调整机制。

　　我们认为，为什么这一类患者以老人、中年女性为主，常常是自我调整机制的衰弱、破坏所致。特别是肾上腺素轴的正常状态的损害，常常是慢性炎症的加重、进展的重要因素。而大剂量糖皮质激素冲击治疗，恰恰是进一步破坏患者的自我调整的机制，同时又是迅速导致患者自身的肾上腺皮质功能衰竭的诱发因素。因此，慎用冲击疗法，特别在重症患者采用中西结合药物治疗、多种药物小剂量配合使用，常常是成功使患者病情逐渐稳定的关键。

　　治疗用药要根据患者的病情轻重缓急。如类风湿性关节炎的急性进展期，是可以激素大剂量控制;但患者在相对稳定的阶段，大剂量冲击治疗常常会有相反的效果。

　　间质性肺疾病是这样，治疗一定要有轻重缓急之分别。这一点对挽救患者的生命是很重要的。因为，大多数患者都是慢性进展的病情稳定的过程。

　　这时患者的自我调整机制是否存在，常常决定患者能否存活下来，特别对于重症患者，常常标志患者的肾上腺皮质功能衰弱和机体应急功能不全。

　　3、糖皮质治疗对于慢性间质性肺疾病，能不用就不用，包括吸入激素。

　　“切忌慢病急治”慢性疾病通过积极治疗，常和我们的意愿恰恰相反。

　　而慢病慢治，就是慢性病，慢性调理的治疗方法。慢阻肺并肺间质纤维化，可以长期使用玉屏风颗粒、六君子丸等补益肺气，对减少患者反复感冒，提高患者肾上腺皮质激素水平，增加患者的抗病能力，减少反复发作，有很好的临床作用。

　　4、使治疗目的转变为带病长期生存，这需要避免引起病情加重的因素，如下：

　　避免病情不稳定的因素存在，这常常是患者进行性加重的原因：

　　(1)患者存在比较严重的恐惧心理因素;

　　(2)激素冲击、或免疫抑制剂的治疗;

　　(3)生存的周围长期存在一些致敏的因素;

　　(4)过度疲劳;

　　(5)不良生活习惯;

　　(6)长期服用药物及食物中影响肺部炎症的控制，甚至导致炎症的发生;

　　(7)病毒感染引起肺部炎症加重;

　　(8)多种大剂量抗生素长期应用导致菌群失调;

　　(9)过度用氧，特别是高浓度的氧;

　　(10)合并症影响，如糖尿病致肺部血管炎;

　　(11)摄入热量不足等等。

　　6、导致间质性肺疾病病情反复加重有营养不良的机制

　　(1)药物性机体能量消耗增加;

　　(2)胃肠道消化吸收功能障碍;

　　(3)机体分解代谢的增加;

　　(4)摄入减少;

　　(5)其他因素：如适应调节机制、抑郁、吸烟、缺乏营养知识。

　　有人对门诊营养不良的COPD患者给予合适的热能，蛋白质支持，体重平均增加2.4kg，握力平均改善5.5kg，呼气肌平均增14.9cmH2O，步行距离平均增加429米，吸气肌力平均改善11.4cmH2O。

　　我们通过上述中医药治疗，亦有相同的结果。这是对中医“治病必求于本”原则的一种理解的收获。

　　中医药食疗方法亦有一些益处：如取家养母鸡一只去其内脏，加黄芪，冬虫夏草(或百令胶囊)，党参，砂仁各30克，文火煮烂，食鸡喝汤，冬至之后每九天一只。再如痰不易咳出者，清晨一只新鲜鸡蛋，10克核桃仁，香油、蜂蜜各一小勺冲服。长期用药可以选择玉屏风颗粒。

　　回顾上述内容：间质性肺疾病中西医结合诊疗的思考与探索的主要观点

　　一、应将本病分为急性、亚急性、慢性三类，在此基础上进行中西医结合分类治疗。

　　二、改变亚急性、慢性间质性肺疾病治疗理念，把患者带病可以生存作为治疗目的，中西医治疗应该是长期治疗、调养为治疗原则。

　　三、临床中西医结合治疗间质性肺疾病的要点有

　　(一)间质性肺疾病的中医诊断要点：

　　1、辨疾病进展规律。

　　2、辨疾病特点、分类。

　　3、辨患者体质特点。

　　(二)间质性肺疾病的中西医结合治疗要点：

　　1、急病急治，缓病慢治。

　　2、治病必求于本。

　　3、中西医并重，优势互补。