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【患者】 性别：男 年龄：76岁 【主诉、病史】 患者半月前因“右中下腹疼痛不适两月余”住院治疗，入院后查CT示回盲部实性占位；盲肠、右半结肠炎性改变伴周围少许渗出；右半肠系膜间见淋巴结显示。肠镜示回盲部新生物？升结肠息肉。病理示慢性炎症。后患者腹痛好转出院。现患者因回盲部占位收住入院治疗。病程中，患者胃纳可，无腹痛、腹胀、腹泻、便秘，无发热、恶心、呕吐、反酸等不适，无夜间腹痛及空腹疼痛等，无呕血、黑便，无腰背部疼痛。 既往史 平素体质良好。按国家计划免疫预防接种。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认手术及外伤史。否认输血史。 家族史 家人体健，无类似疾病史。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病、肿瘤、精神病等。 【辅助检查】 专科情况 胃肠专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，左腹股沟可见陈旧性手术疤痕。腹部柔软，右中下腹可及一直径约8cm肿块，固定，活动度差，质硬，有压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肝区、双肾区无叩痛、移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音，双下肢无浮肿 【诊断治疗】 诊断思路 影像表现：根据不同病理改变分狭窄型、扩张型及弥漫型。 1.狭窄型病变： （1）中心性狭窄：此为浸润型病变的狭窄。病变区边缘较僵硬，粘膜破坏消失，肠腔狭窄如细管状，一般病变范围较长； （2）偏心性狭窄：呈大块状充盈缺损，狭窄区常局限于肠壁一侧，使肠管形成偏心性狭窄。此为息肉型病变的狭窄。 （3）外压性狭窄：此为肠外病变累及肠管所致。肠腔狭窄和移位，病变范围长，狭窄区粘膜皱襞正常。 2.扩张型病变：肿瘤区肠腔呈不规则扩张，病变范围长短不一，一般远端超过肿瘤的范围。肠曲边缘僵硬，有时呈锯齿状，沿肠壁显示大小不等的充盈缺损，粘膜皱襞破坏，蠕动消失，可扪及肿块。 3.弥漫性病变；病变范围极为广泛，可累及全部小肠，甚至胃和结肠也都受累及。肠腔表现为扩张和狭窄相间，沿肠壁可见锯齿状切迹或多发小息肉样充盈缺损。小肠粘膜皱襞粗糙不规则，部分或全部破坏消失。 临床表现 专科情况 胃肠专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，左腹股沟可见陈旧性手术疤痕。腹部柔软，右中下腹可及一直径约8cm肿块，固定，活动度差，质硬，有压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肝区、双肾区无叩痛、移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音，双下肢无浮肿 鉴别诊断 （1）肠息肉与肠结核：此两者常伴盲肠缩短、变窄及回盲部上移，其肠腔内若有息肉状增生则较细小而均匀。 （2）Crohn’病：Crohn’病后期为跳跃分布的节段性狭窄，常致肠梗阻。 （3）结肠癌：结肠淋巴瘤需与结肠癌鉴别，结肠淋巴瘤与结肠癌的发生率约 1／145。结肠淋巴瘤发病年龄小于结肠癌。结肠淋巴瘤常同时侵犯回肠末段及盲肠，而结肠癌极少有跨过回盲瓣侵及回肠，即使侵及回肠，其范围局限，且周围脂肪间隙常不清晰，强化程度较结肠淋巴瘤强。增生型结肠癌与腔内肿块型结肠淋巴瘤相比，结肠癌的黏膜破坏、肠壁浸润重于结肠淋巴瘤。环形狭窄型结肠淋巴瘤与结肠癌的鉴别则主要依靠 CT 扫描、观察病段外形轮廓及强化程度，但容易误诊。 治疗经过 手术名称:{根治性右半结肠切除术＋乙状结肠切除术} 患者取仰卧位，麻醉成功后，术野常规消毒、铺单，切开皮肤、皮下，逐层进腹，探查见回盲部有一肿块，约15*10*6厘米，环壁生长，侵犯全层，系膜根部有肿大淋巴结，肿瘤侵犯乙状结肠，与后腹膜有侵犯，肝、胃、十二指肠、横结肠未见明显异常，腹水200ml。术中诊断为回盲部恶性肿瘤侵犯乙状结肠伴不全性肠梗阻，决定行根治性右半结肠切除术＋乙状结肠切除术。切开升结肠侧腹膜，上至肝曲。充分显露十二指肠降部、上段输尿管及精索血管，注意防止误伤。向下游离回盲部，直至回肠末段30厘米左右。提起横结肠，中段起使用电刀剥离大网膜。并于胃网膜右侧血管弓外侧逐把切断网膜并结扎满意，直至幽门下，一并清除幽门下淋巴结及软组织。提起右半结肠，于横结肠中段横断，远端残端荷包缝合。于横结肠中动脉根部切断，残端1号线双重结扎满意。于横结肠中段切开横结肠系膜，并沿肠系膜上静脉右侧切断右半结肠系膜，并依次切断右半结肠动脉及回结肠动脉，残端结扎满意。同时清除肠系膜上静脉右软组织及淋巴结。于回肠末段30厘米处切断回肠，完整切除右半结肠。回肠末段置入25号吻合器底座，荷包缝合。于横结肠残端，伸入25号吻合器，于侧端伸出与回肠内底座相衔接后击发，行回肠、横结肠端侧吻合，再使用小号闭和器横向闭合横结肠残端。1号线间断加强吻合口。 乙状结肠肿块上缘8cm处切开乙状结肠两侧腹膜，分离、显露直肠上及乙状结肠血管，钳夹、切断，近端双重结扎，远端结扎，分离乙状结肠及直肠系膜至肿块下缘5cm处，予其闭合器离断；于肿块上缘8cm处荷包钳离断，降结肠远端置入31号吻合器抵钉座并收紧荷包结扎，乙状结肠远端系膜对侧纵行切开结肠5厘米，伸入25号吻合器，于残端伸出与降结肠内底座相衔接后击发，行直肠、降结肠端端吻合，再使用小号闭和器横向闭合结肠侧方切口 ， 1号线缝合系膜裂孔，蒸馏水冲洗腹腔。分别于由结肠旁沟留置腹腔引流管各一根，于腹壁作孔引出。清点器械、敷料无误后，逐层缝合切口，术毕。术中麻醉满意，术程顺利，出血200ml，未输血，切除标本家属过目后送病检，术后患者安返病房。 【参考文献】 【病理结果】 回盲部淋巴瘤 全文 |
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