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2007年11月的一天，我在门诊接诊了一位徐姓女性患者。叫过病人的姓名和就诊号后，听见诊室门外应了一声后半天没人进来，我和几位随诊的实习同学不由目光都注视着诊室门口，好一会才有两人进来，原来患者是由人扶持着蹒跚地缓慢步入诊室。上海11月份的气温还算温和，但这个患者着装厚重，还裹着一件毛毯。一望之下，神怯形寒，真是可用“骨瘦如柴”来形容，面庞消瘦干枯，眉头紧锁，满布愁容。我心想这位年纪大约古稀之年的老太，应该是个久病之人。接过病历本，一看患者基本资料，方知大谬，久病不假，但年纪刚过五旬。待其坐下后开始询问病情时，患者语声低微，虽近在咫尺，几不可闻，需贴近仔细分辨，方能听清。 原来该患者51周岁，但患慢性腹泻已25年！既往多次肠镜仅提示轻度的结肠炎，其他如血液生化、大便培养及内分泌激素等其他检查均无特殊发现。多年来辗转于各大医院消化专科求治，诊断为慢性腹泻（结肠炎？肠功能紊乱？），反复治疗均无显效。每日服用易蒙停3粒，腹泻依旧，饮食亦逐步减少，形体逐渐消瘦，目前体重只有30公斤！稍劳既觉困顿异常，体力不支，活动范围日益减少，近来发展到独自不能外出，日常生活范围基本限于室内，痛苦异常。既往都是就诊于各大医院西医消化专科，从未求治于中医。 询问病史得知，多年来患者每日大便一直五六次，四季均如此，粪质稀薄，并无黏液、血液，秽臭之气不显。便前有时稍有腹痛，便后可缓解，小便自利，纳呆食少，喜温软食。不能耐受生冷瓜果蔬菜，西瓜、生梨、香蕉等瓜果稍进食，腹泻必定加重。只能选择性地偶尔吃点苹果等，且必须要削皮后再加热食用才不致腹泻。常年畏寒怕冷，四肢不温，自诉酷暑之时，亦基本不出汗，从不用风扇、空调。观其舌质淡嫩，苔薄净，脉沉细。 这个患者的病史长，症状典型，中医证候特点亦明显，旁边随诊的几个实习同学都对这个病人表现出很大的关注，一个个认真地听病史、看舌苔、摸脉搏。中医四诊之后，我注意到学生们对这个病例很感兴趣，而且病史和临床症状又很有特点，我就问：“这个病人中医诊断上很清楚，但具体证型如何？”几个人都说中医诊断上属于泄泻没问题，且病情缠绵多年，属久泻范畴，但在涉及分析具体病机上有些把握不住，证型上都认为应属于虚证，但涉及具体的脏腑以及偏于气血阴阳哪一方面上有些纠缠不清。 因为门诊上也没有太多时间讨论，我就简单地分析了一下：久泻多年，脾肾不足之象明显；而久泻、食少，气血生化乏源，气虚及阳，肢体脏腑失于温养，虚寒之象亦渐显露。治疗上不仅要求本，久病经年，还需缓缓图之。对这类病人我们要尽快取得疗效，给患者以信心她才能坚持治疗，所以治疗原则上要标本兼顾，具体处方上要综合考虑，多法并施，兼顾标本，处方如下： 白芍药30克，陈皮9克，防风9克，茯苓30克，苍术、白术各15克，乌梅18 克，山楂炭30克，五味子9克，补骨脂15克，吴茱萸6克，炮附子9克，砂仁、蔻仁各6克，泽泻15克，山药30克，黄精30克，白扁豆15克。10剂。 到了约好复诊的那天，几个随诊的实习同学都颇有兴趣地等着这个病人的到来。病人如约就诊，仍是形寒神怯，但面露喜色。原来服药1周内大便次数便见减少，近几天已经是每日1次，并逐步成形，胃口也有所改善。多年顽疾，1个星期见效，不仅患者喜出望外，疗效之好之快也有点出乎我们的预料。患者对治疗的信心大增，表示一定要坚持吃药，彻底根除宿疾。我们也对她说患病多年，要坚持一段时间治疗，以图根治。前法获效，且基本病机未变，守法继进，前方去白扁豆，加仙鹤草30克温中益气，继予14剂。并叮嘱平时一定注意饮食调养，交待了一些饮食宜忌。患者及陪伴之人高兴而去。 当天上午门诊结束后，几个实习同学纷纷表示对这个患者印象深刻，一方面病程久，症状有特点，另一方面没想到中药的效果这么好、这么快。我对学生说，此病例患病经年，从既往诊疗过程看是个疑难病例，但从中医来看，因为症状很有特点，证型典型，所以相应的思路反而更明确，中医辨证上也较方便，药证相合，收效确切迅速，反应了中医的特点和优势，也是个很好的教学病例。 患者多年腹泻，各项检查并无特殊阳性结果，而肠镜下结肠黏膜照片以及相关活检标本的病理检查结果并无特别严重之处，且不能解释患者的临床症状，西医对这个慢性腹泻的病因诊断上就已经颇为棘手，因为无特殊发现，只好带了个不痛不痒的可疑“结肠炎？肠功能紊乱？”的帽子。治疗上在常规止泻、促消化以及保护消化道黏膜的药物治疗无效后，就有点无从下手，束手无策了。 临床上类似的情况很多见，如消化系疾病中越来越多的功能性胃肠病患者，一方面患者主诉突出，一个或诸多症状严重困扰患者，严重影响生活质量；另一方面，多种常规和特殊的检查均无阳性或有临床意义的发现，所以西医诊断上不是勉强套一个有点相关的诊断，就是做个排除性的功能性诊断。由于这类疾病病因本来就不清，治疗上往往无从措手，除了用诊断性的治疗和简单对症处理外，可以说是别无他法。 相反，中医执简驭繁，从临床症状特点入手分析，辨证施治，往往证型大致确立，相应治疗原则就能制定。此例患者，从中医角度来看，第一印象就是脾肾两亏的久泻，所谓治病求本，健脾温肾当为正治。然而患者患病日久，反复求治不愈，对治疗信心丧失，所以具体到治疗上，标本兼顾，尽快控制症状，以增强患者信心和提高其对治疗的依从性也很重要。 辨证思路一理清，具体处方用药的原则就顺理成章，并无特别之处，均为临床常用之药，无需太多分析。要说明的一点是注重标本兼顾、诸法并施，可以看出方中有四神丸、参苓白术散、痛泻要方等的方意均有体现，如李中梓《医宗必读》一书中的所谓“治泄九法”中的燥脾、温肾、固涩、升提、淡渗、甘缓、酸收等皆有体现。证药相符，取得一定疗效是意料中的事，但收效如此快捷，确实也有点出乎自己的意料，不仅让病人喜形于色，也让我自己有惊喜之感，这种感受是临床工作中最快乐的事，对医患双方的信心都是个促进。说明即使对病程长久、病情缠绵的慢性疾病，只要辨证准确，药证相符，往往效果立竿见影。这个病例对学生和我本人都是个启发。 这个患者由人陪伴来诊数次后即能独立外出前来，按上法出入调治数月，胃纳渐增，大便正常，唯数次因饮食不慎或服用所谓的“保健品”后出现数次腹泻，但几天内均能止住，而此类情况亦越来越少，体重几个月内增加20余斤，面色渐华，活动范围渐广，已能外出购物、游玩等。来年春季的1天，停药1个月余后再次来复诊，证情平稳，面容当然也不再似古稀老妪，双颧已见血色，神情也开朗许多，说一个小区的邻居都说她像变了个人，多年来她第一次在春天穿单衣。当说起原来的衣裤腰身已不合适时，她站起来比划着，拍着臀部说自己也有屁股了，不由引起自己和医生们都大笑起来。 观是案之治，可谓“稳、准、狠”。脾肾阳虚之泄，治拟温补脾肾；泄泻无不由脾，故温肾之外，不忘健脾止泻，此谓“准”。茯苓、山药重用至30克，对止泄发挥了重要作用，此谓“狠”。从脏腑辨证看，四神丸温肾，参苓白术散健脾，痛泻要方柔肝以强中。从用药细处看，山楂消食，乌梅敛涩，泽泻利小便以实大便，思考周到，疏而不漏，此谓“稳”。是以中医处方，犹如孙子用兵，见解在内，胆识在内，锐智在内。 文章节选自：《诊余感悟》上海科学技术出版社，主编：朱抗美、蒋健，图片来源于沙沙野网，由海上杏林寻珍编辑整理，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系，我们将及时删除。 |
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