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希氏束起搏（HBP）是最佳的生理性起搏方式，左束支起搏（LBBP）是HBP基础上的技术创新，两种起搏方式在处理心衰患者时，各有优势与局限，如何选择最佳的起搏方式，是希氏束起搏还是左束支起搏，选择的依据又是什么？2019年4月26-28日在江西南昌召开的第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）上，来自复旦大学附属中山医院的陈学颖教授代温州医科大学附属第一医院的黄伟剑教授围绕HBP与LBBP的临床应用、优势对比等方面，对起搏方式的选择策略进行了阐述。 HBP的临床应用 HBP主要适用于：（1）房颤伴快心室率心衰患者，可采用房室结消融+（双心室起搏）BiV起搏或（右心室起搏）RV起搏；（2）部分临床试验证明，CRT对于窄QRS波的患者疗效欠佳，而HBP可以规整心室率且利用自身的希氏束-浦肯野纤维传导，保证了左心室的同步性；（3）对于房室结消融后的窄QRS波，HBP提供了血流动力学优势。 HBP的相关研究 （1）在房颤伴快/慢心室率心衰患者中的应用：相关研究显示，纳入52例慢性心衰患者（CHF），行房室结消融+HBP，手术成功率为80.8%，术后随访20个月，结果发现，起搏器起搏后QRS波宽度与自身QRS波宽度无显著性差异（105.3±23.9 vs 107.1±25.8 ms，P=0.07），左心室舒张末内径（LVEDD）显著下降，LVEF显著提升（P＜0.001）。 （2）在房室传导阻滞患者中的应用：诸多相关研究显示，对于房室传导阻滞的患者，HBP成功率不高，且存在一定比例的电极脱位（Figure 1）。 Figure 1 HBP的相关研究 （3）HBP vs RV起搏：相关研究显示，纳入765例患者分为HBP组（332例）和RV起搏组（433例），主要终点为全因死亡率、心衰住院风险（HFH）发生率或需要升级为BiV起搏的发生率，平均随访725±423天后；结果发现：220例患者达到一级终点，HBP组的QRS波宽度为128±27.7 ms，捕获阈值为1.56±0.95 ms，RV起搏组的QRS波宽度为166±21.8 ms，起搏阈值为0.76±0.29 ms；HBP与常规RV起搏相比，一级终点事件发生率显著下降，起搏阈值显著高于常规RV起搏。 （4）HBP在CRT适应证患者中的应用：相关研究显示，以心室起搏依赖且LVEF＜50%，CRT无反应为入选标准，纳入18例患者行HBP治疗，术后随访36.2个月并记录心电图、心脏超声及NHYA分级数据；结果发现：手术成功率为88.9%，LVEDD为62.3±6.9 to 56.8±7.9 mm，LVEF为35.7±7.9 to 53.8±12.2%，二尖瓣返流为1.7±0.8 to 1.0±1.1。 （5）HBP在CRT适应证的心衰合并左束支传导阻滞（LBBB）患者中的应用：相关研究显示，纳入74例，100%的患者能够夺获His，LBBB纠正率为97.3%，75.7%的患者经HBP纠正后阈值可接受，30名患者完成3年随访；结果发现：LVEF值升至正常水平，术前QRS波为173.5±18.1 ms，术后QRS波为105.5±19.0 ms。 （6）HBP在CRT适应证的心衰合并右束支传导阻滞（RBBB）患者中的应用：相关研究显示，HBP可纠正部分心衰合并RBBB患者，同时改善心功能，但心功能改善机制尚不完全明确，原因包括：部分患者存在除RBBB以外的传导阻滞（LAF/LPF）被HBP纠正；部分患者基础存在AVB伴慢性心室率；HBP后适当的AV间期保持了房室同步性。RBBB纠正对心功能的改善机制不是单一因素，需要大样本量研究分亚组分析。 HBP的指南推荐 2018年ACC/AHA/HRS起搏指南关于HBP的推荐显示：对于LVEF36～50%的AVB患者，如果有永久起搏指征，预计心室起搏＞40%，生理性心室起搏技术（如CRT、HBP）在防治心衰方面优于RV（Ⅱa）；对于阻滞在房室结的AVB患者，可考虑应用HBP以达到生理性心室激动（Ⅱb）。 2018年中国心力衰竭指南推荐HBP应用于CRT，尤其对于HBP能够纠正的LBBB患者，理论上比BiV起搏更符合生理性。 HBP的现状与不足 HBP是目前最佳的生理性起搏方式，主要适用于起搏依赖者、减少远期因非生理性起搏导致的心衰发生率、改善CRT适应证患者的电同步治疗。HBP存在高阈值、低感知、远期阈值升高等风险；目前研究随访时间多为3～42月，缺乏长期随访数据，多为心电、心超指标改善的研究，少有改善预后的研究。 HBP虽是最生理性的起搏方式，但阈值较高成为其主要问题。相关研究中，纳入75例患者，10%的患者在起搏器植入时阈值＞2V/1.0 ms，随访5年后发现阈值稳定（1.35±0.9 V vs 1.62±1.00 V at 0.5 ms；P＜0.05），12%的患者阈值增加＞1V者，9%的脉冲发生器需要更换，5例患者因阈值过高需要进行电极重置，4例再次成功植入His区域，对于LBBB患者的阈值纠正较高（1.88～3.8 V）。 经间隔内LBBP的特点 LBBP为经静脉途径，将导线从右室间隔面深拧穿间隔至左室间隔面内膜下的左束支区域，夺获左束支主干或近端左前、左后分支，能够跨越阻滞部位，起搏后达到左室电同步。操作步骤：先标测His，影像定位后将导线置于His远端与心尖连线1~2 cm处的右室间隔面，再起搏标测观察到V1导联形态呈W型，深拧导线至左室间隔内膜下，记录束支电位。LBBP的起搏图形由LBBB变为RBBB形态，且QRS波较窄，大多数为非选择性LBB起搏，V1起搏形态为M型，可能为相对选择性束支夺获。 LBBP的临床应用 LBBP主要适用于：（1）起搏依赖者，尤其阻滞部位在希氏束以下者，应用LBBP以减少远期因非生理性起搏导致的心衰发生率；（2）房颤伴心衰患者控制心室率不佳，需要房室结消融；（3）与心脏电传导异常相关的心衰，尤其是典型LBBB者。 LBBP vs HBP的优点 与HBP相比，LBBP的优点包括：（1）夺获阈值低且稳定，感知参数好，避免交叉感知；（2）深拧导线至左室间隔内膜下，起搏参数良好，感知＞5 mv、阈值＜1.0V/0.4 ms，导线固定可靠；（3）不易受传导束病变随时间向室侧进展的影响；（4）夺获周边心肌细胞可作为自身心室起搏备份；（5）为需房室结消融的患者提供足够的消融靶点空间，保证消融有效及消融后起搏阈值稳定；（6）对于传导系统近端病变者，尤其为典型LBBB者，纠正阈值低且稳定；（7）对于传导系统远端或者弥漫性病变者，可在更远端植入跨越病变或者部分纠正其弥漫性病变（Figure 2）。 Figure 2 HBP vs LBBP LBBP vs HBP的局限性 与HBP相比，LBBP的局限性包括：（1）起搏呈RBBB形态，放弃右束支下传，存在左右室间不同步；（2）跨过三尖瓣，增加三尖瓣返流，尤其对于存在三尖瓣疾病的患者；（3）需深拧至左室间隔面内膜下，对于肥厚型心肌病或者间隔纤维化患者的成功率较低。 LBBP可能的并发症与不足 LBBP最大的不足为缺乏研究证据，尤其是大型、随访期更长、多中心的随访对照研究；其次缺乏统一的定义与质控，尤其在P电位、起搏呈RBBB形态、达峰时间等方面；部分患者操作较为困难，包括心肌纤维化严重患者、肥厚性心肌病患者、右心显著增大者、重度三尖瓣返流患者；与HBP相比，LBBP并非完全生理性起搏；远期并发症和长期安全性也是临床医师的顾虑。 LBBP的并发症包括：穿孔（导线在间隔里的深拧导致的急、慢性穿孔）、心包积液、医源性室缺、血栓形成、瓣膜损伤、急性心梗、室间隔血肿、诱发室早室速、电极损坏、电极长期抗疲劳性、感染、阈值增加失夺获、电极脱位。 总 结 综上所述，在选择HBP和LBBP的策略上应以兼顾生理性和安全性为原则，以患者疾病类型、阻滞部位、临床参数、术者的操作技术等作为重要参考因素。 |
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