2019-04-30Gcplive药评中心幽门螺杆菌（Hp）是一种微需氧革兰阴性杆菌，主要通过口-口或粪-口途径传播，我国Hp感染率约50%。在Hp感染者中，约15%~20%发生消化性溃疡，约1%发生胃恶性肿瘤，几乎都存在慢性活动性胃炎。 一、幽门螺杆菌根除方案 随着“三联疗法”（PPI+阿莫西林+克拉霉素）根除率下降，目前国内推荐“铋剂四联疗法”：PPI+铋剂+2种抗菌药物。 PPI，可从已上市的药物中任选一种；铋剂，推荐选择枸橼酸铋钾。 抗菌药物，可从阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星6种药物中选择2种。 其中，7种抗菌药物组合方案已经过临床验证，疗程为14d，Hp根除率可达85%~94%（见下表）。 特别提醒： 阿莫西林、四环素、呋喃唑酮，Hp耐药率≤5%，可重复使用；克拉霉素、左氧氟沙星易产生耐药性，而且Hp耐药率＞15%，有用药史者，尽量避免使用。
国外指南推荐的“铋剂四联疗法”： PPI(标准剂量，2次/d)+枸橼酸铋钾(120～300mg，4次/d)+四环素(500mg，4次/d)+甲硝唑(500mg，3~4次/d)。 二、“铋剂四联疗法”的用药交待 1、质子泵抑制剂 PPI在根除方案中的主要作用：抑制胃酸分泌，提高胃内pH，从而降低抗菌药物的MIC（阿莫西林、克拉霉素），增加抗生素化学稳定性、提高胃液内抗生素浓度。 服药时间： PPI用于Hp根除时，要求胃内pH>5的时间超过18h/d，因此需要每天服用2次。 因为，PPI作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化。 所以，第一次应在早餐前0.5～1h服用，第二次应在晚餐前0.5～1h服用。 特别提醒： PPI对酸不稳定，均为肠溶制剂，不要嚼碎、压碎后服用。 2、铋剂（枸橼酸铋钾） 铋剂在根除方案中的主要作用：对Hp具有直接杀灭作用，延缓Hp对抗菌药物产生耐药性，可额外提高耐药菌株根除率30%~40%。 服药时间： 国内推荐选用枸橼酸铋钾：每次220mg（以铋计），每日2次，餐前0.5~1h服用。 特别提醒： 服药期间口内可带有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色，停药后即自行消失。 3、抗菌药物 抗菌药物，可从阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星6种药物中选择2种。 无论选用哪2种抗菌药物，均应餐后1小时内服用。 主要是因为： ◆阿莫西林、克拉霉素的抗菌活性具有pH依赖性，因此应在PPI发挥最大抑酸作用时服用。 ◆Hp主要定植在胃窦，抗菌药物在胃中的浓度越高杀灭Hp的作用越强。 ◆六种抗菌药物均可引起胃肠道反应，特别是四环素、甲硝唑、呋喃唑酮、克拉霉素，餐后服用可减轻胃肠道反应。 特别提醒： ◆阿莫西林：需要做皮试，不宜选用阿莫西林克拉维酸钾。 ◆四环素：可引起食道损伤，服药后半小时不宜躺卧；可引起光敏反应，不要直接暴露于阳光或紫外线下。 ◆呋喃唑酮：蚕豆病患者禁用呋喃唑酮；可引起不可逆的神经炎和严重的皮肤反应；可引起双硫仑样反应，用药期间及停药后5天内禁止饮用含有乙醇的饮料、食物、药品。 ◆甲硝唑：严重的金属味；可引起头痛、头晕和共济失调；可引起双硫仑反应，用药期间及停药后2周内禁止饮用含有乙醇的饮料、食物、药品。 ◆克拉霉素：属于CYP3A4抑制剂，与“地平类”降压药合用可能引起严重低血压。 ◆左氧氟沙星：可引起头痛和失眠；可引起光敏反应，不要直接暴露于阳光或紫外线下。 4、益生菌 乳酸杆菌、双歧杆菌可降低胃肠道不良反应，是否可提高Hp根除率有待证实。 |
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