如何实现从大血管到微血管的全面保护？这种药物不可替代！

既往大量临床研究证实他汀在中等以上动脉粥样硬化性疾病中的治疗获益，近年来他汀对微血管病变的保护价值也越来越受到关注。

《中国心血管病报告2018》^[1]显示，心血管疾病死亡是我国城乡居民疾病死亡的首要原因，每5例疾病死亡中就有2例为心血管疾病死亡。

作为心血管领域的基石药物，他汀是选择性3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，通过抑制 HMG-CoA 还原酶，减少肝细胞合成及储存胆固醇，从而降低血中总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），同时也具有抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能及免疫调节等多方面作用。因此，他汀能够对全身大血管和微血管提供全方面保护。

他汀与大血管

他汀在动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）中的基石地位已得到国内外权威指南的推荐。作为他汀中的佼佼者，瑞舒伐他汀在强效降脂同时，已积累了充分的心血管获益循证医学证据。

• ASTEROID研究^[2]是一项多中心、开放性、前瞻性研究，共入选了507例经冠状动脉造影确诊的冠心病患者，接受瑞舒伐他汀40 mg治疗24个月。结果显示，主要研究终点一整段目标血管的粥样硬化病变体积百分比（PAV）较治疗前降低了0.79％，在目标血管病变最严重的10 mm节段粥样硬化病变体积缩小9.1％，而粥样硬化病变总体积缩小6.8％。

• JUPITER研究^[3]是一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照前瞻性预防研究，共纳入了17,802例LDL-C水平正常（<3.34 mmol/L）但超敏C反应蛋白（hs-CRP）增高(>2 mg/dl)的正常受试者，随机分为瑞舒伐他汀治疗组和安慰剂组，随访1.9年后，结果显示，瑞舒伐他汀组降低LDL-C水平50%及降低hs-CRP水平 37%，最终降低主要心血管终点事件的相对危险达44%（P<0.00001）。

他汀与微血管

随着对心血管系统认识的深入，人们发现微血管才是全身血管树的主体，比如冠脉微血管就占整个冠脉树的95%，故微血管病变的临床意义也日益受到临床医生重视。

目前为止，微血管病变的触发机制尚不明确，但已发现多种因素参与了微血管病变的发生，包括内皮功能障碍、炎症等。结合他汀的药理作用，研究者们推测他汀治疗对微血管病变也许具有一定的作用。

《The Lancet Diabetes & Endocrinology》上公布的一项大规模回顾性研究^[4]，共纳入了15,000例他汀使用者和超过47,000例与其匹配的未使用他汀患者，旨在评估他汀治疗是否与患者糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病肾病、以及足部坏疽风险增加有关。

研究发现，与未使用他汀患者相比，他汀使用者的糖尿病视网膜病变（HR=0.60，P＜0.0001）、糖尿病神经病变（HR=0.66，P＜0.0001）和足部坏疽（HR=0.88，P=0.010）累积发病率明显下降。

而近期《American Journal of Cardiovascular Drugs》发表的一项研究^[5]，则探索了瑞舒伐他汀治疗在微血管病变中的价值。

该研究是一项前瞻性、开放性、随机、安慰剂对照研究。共入选了127例合并高胆固醇血症的冠心病低-中危患者，随机分成阿司匹林治疗组（对照组）和阿司匹林联合瑞舒伐他汀治疗组（试验组），随访12个月。以视网膜微动脉内径、视网膜动静脉比等作为微血管病变严重程度的观察指标。

结果显示，与对照组相比，试验组视网膜微动脉内径增加3.56 um（P<0.05），视网膜动静脉比增加5.9%（P<0.05），为瑞舒伐他汀治疗改善微血管病变提供了新的临床证据。

总 结

他汀具有调脂、抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能及免疫调节等多方面作用，在大血管疾病和微血管病变的管理中都有不可替代的治疗作用。为此，在临床实践中我们应选择循证医学证据充分的他汀，以期为患者带来更多获益。

参考文献：

[1]胡盛寿等, 《中国心血管病报告2018》概要. 中国循环杂志, 2019.34(03): 第209-220页.

[2]Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, Ballantyne CM, DavignonJ, Erbel R, Fruchart JC, Tardif JC et al: Effect of very high-intensity statintherapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. Jama2006, 295(13):1556-1565.

[3].RidkerPM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM, Jr., Kastelein JJ, Koenig W,Libby P, Lorenzatti AJ, MacFadyen JG et al: Rosuvastatin to prevent vascularevents in men and women with elevated C-reactive protein. The New Englandjournal of medicine 2008, 359(21):2195-2207.

[4]NielsenSF, Nordestgaard BG: Statin use before diabetes diagnosis and risk ofmicrovascular disease: a nationwide nested matched study. The lancet Diabetes& endocrinology 2014, 2(11):894-900.

[5] Li L,Wang S, Huang H, Cai Y, Xi Y, Bai Y, Ma C: Effects of Rosuvastatin and Aspirinon Retinal Vascular Structures in Hypercholesterolemic Patients withLow-to-Moderate Risk of Coronary Artery Disease. American journal ofcardiovascular drugs : drugs, devices, and other interventions 2019.