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图文来源：谈髋论膝 软组织不平衡导致 1、关节不稳 2、力线不正 3、假体松动 4、聚乙烯过度磨损 5、术后功能差 6、影响膝关节本体感受 7、影响假体生存率 如何获得软组织平衡 1、正确截骨 2、适宜关节线高度 3、适当软组织松解 4、选择合适的假体 正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线 下肢机械力线 1、最佳：中立位（0°） 2、可接受：内外翻≤ 3° 3、术前拍摄下肢全长片，确定股骨外翻角度，以便术中准确行股骨远端截骨（截骨厚度:9～11mm） 4、胫骨近端截骨面垂直胫骨机械轴（截骨厚度:10mm） 5、 冠状面机械力线的确定几无争议 股骨旋转力线确定 1、测量截骨技术（measured resection technique） 2、间隙平衡技术（balanced gap technique） 测量截骨技术 1、相对股骨后髁3°外旋 Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺损）、改善髌骨轨迹 。 2、Whiteside线 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用。 3、股骨通髁线 对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用 Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨轨迹、改善髌股关节运动学 Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙 Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率 4、比较 Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线、相对股骨后髁3°外旋线，获得3°外旋的精确度分别为90%、83%和70%。 间隙平衡技术 1、较好的屈曲稳定性 2、易于操作 3、较适用于股骨后髁磨损 4、较适用于股骨后髁发育不良 5、较适用于翻修膝 6、改善髌骨轨迹 Heesterbeek（2009）认为间隙平衡技术受内外侧韧带影响较大 测量截骨技术和间隙平衡技术比较 恢复关节线 关节线抬高的影响 1、关节活动度减少 2、股四头肌力量降低 3、髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛 4、膝关节中度（屈曲30°～60°）屈曲位不稳 5、腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛 6、Partington (1999):相比关节线抬高 > 8mm 者，抬高 < 8mm者术后功能较好 关节线高度的判断 1、距股骨外上髁：25 mm 2、距股骨内上髁：30 mm 3、距腓骨小头：10～15 mm 4、根据残余半月板 5、根据髌骨下极 如何保持关节线
1、正确截骨厚度 2、避免过度软组织松解 间隙平衡要求 1、最佳：相等矩形的屈伸间隙 ；内外侧间隙无紧张和松弛 2、可接受：内外侧间隙不平衡< 3mm ；内外侧间隙不平衡<3°；关节间隙稍紧 ；屈曲间隙稍松于伸直间隙 ；外侧间隙稍松于内侧间隙
不同截骨技术软组织平衡步骤不同 1、测量截骨技术：先完成胫骨、股骨截骨； 再平衡软组织 2、间隙平衡技术：先行胫骨和股骨远端截骨； 完成伸直间隙平衡；再行股骨后髁截骨 3、一般松解1mm，可以纠正1° 畸形 内外侧间隙不平衡的松解
限制内外侧间隙的主要组织结构
内翻膝的软组织平衡
1、特点：内侧间隙狭窄；内侧平台磨损；LCL正常，严重膝内翻LCL变细或拉伸；Mullaji (2009)发现20%的膝内翻畸形患者，冠状面股骨明显弯曲，因此如按常规5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢复下肢力线。 2、伸直间隙的平衡：完成骨赘清除，内侧紧，常为MCL后纤维和后内关节囊挛缩，仅需松解后部组织。
3、屈曲间隙的平衡：采用平衡间隙技术，一般均可得到矩形屈曲间隙，无需再平衡；采用测量截骨技术，矩形屈曲间隙常不能获得，需要平衡；屈曲间隙不平衡，常为MCL前部纤维挛缩。
4、不同程度膝内翻畸形松解方式 （1）轻度内翻：松解MCL深层即可
（2）中度内翻：松解MCL深层 拉花技术（pie-crusting）
（3）重度内翻： 骨膜下松解MCL浅层 普通假体（本人不推荐）
骨膜下松解MCL浅层 限制性假体（本人推荐）
內髁滑移截骨 普通假体（本人推荐）
外翻膝的软组织平衡
1、特点：LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张；MCL松弛；股骨外髁磨损。 2、松解原则：如果被动能纠正力线，则外侧无需松解，否则需要松解；首选选择性松解（即什么组织紧，松解什么）；边松解边评估间隙；畸形必须在术中纠正。 3、伸直间隙的平衡：根据内侧副韧带功能情况，决定胫骨近端与股骨远端截骨量；松解后外关节囊（横断或拉花技术松解）；松解髂胫束（拉花技术松解）；LCL。
4、屈曲间隙的平衡：采用平衡间隙技术，一般均可得到矩形屈曲间隙，无需再平衡；采用测量截骨技术，矩形屈曲间隙常不能获得，需要平衡；松解后外侧关节囊、LCL、腘肌腱、腓肠肌外侧头
5、不同程度膝内翻畸形松解方式 （1）轻度外翻：拉花技术松解髂胫束 后外关节囊即可
（2）中度外翻：分步松解髂胫束（拉花技术)，后外关节囊， LCL，弓状韧带复合体
（3）重度外翻：MCL紧缩术（因精确恢复旋转中心困难，以及固定困难，较少学者推荐使用）
外髁髁滑移截骨（推荐）
如果MCL功能不全，则使用上述平衡技术时，建议联合限制性假体
各种情况下屈伸间隙不相等的处理
查国春 博士，博士后，副主任医师 江苏省青年医学人才 工作单位：徐州医科大学附属医院骨关节科。擅长：在人工髋、膝关节初次置换、单髁置换、DAA微创髋关节置换、旷置及翻修方面具有丰富临床经验，已完成各类关节置换手术700余例，无一例出现术后脱位、感染等并发症。在关节置换手术技巧及速度方面有较深造诣（假体安装完成：THA最快18分钟；TKA最快22分钟）。共发表论文50余篇，以第一作者或通讯作者发表关节方面论文15篇，其中在《J Arthroplasty》 (IF= 3.338)、《Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc》 (IF= 3.21)、《J Orthop Res》(IF= 3.414)、《J Trauma Acute Care Surg》 (IF= 3.695)、《Injury》(IF= 2.199)、《Int Orthop》 (IF= 2.377)等SCI收录期刊发表论文12篇（总 IF= 33.233分），《中华骨科杂志》论文3篇。主持省级及市级课题3项。 玖玖骨科合作诊疗中心： 秉承“专业推动医疗资源优化、大爱倡导生命健康平等”的使命，致力于推动骨科优质医疗资源下沉，帮扶带教，提高医师诊疗技能及医疗服务效率，打造专科专病区域医疗中心！ 玖玖骨科合作诊疗中心落地医院： 肢体矫形与功能重建中心： 河南省骨科医院 蚌埠医学院第一附属医院 足踝外科合作诊疗中心： 南阳市骨科医院 关节疼痛微创治疗中心： 松原市同心医院 辽源市中医院 娄底市中心医院 敦化市中医院 邓州市中医院 明水县中医院 脊柱外科合作诊疗中心： 松原市同心医院 如果您有意合作，请与我们联系，期待能与您资源合作共赢，创新成果分享。 史武成：139 1051 3525 |
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