善治邪者，必先养正

“最虚之处，便是容邪之所”——故善治邪者，必先养正。

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整理者简介

郝艺照

广州中医药大学第一临床医学院中医内科学硕士研究生，师从李赛美教授。

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整理者简介

梁蕴仪

2015级中医学九年制在读本科生，师从李赛美教授。

林某，男，69岁，2016-01-28初诊

患者于2016年初因黄疸至外院就诊，诊断为“胆管癌”，于2016-1-19至暨南大学附属医院住院治疗，出院诊断为：1、胆总管下段癌（胆道塑料支架置入术后）合并胆管炎；2、双肺多发结节转移瘤；3、慢性阻塞性肺疾病；4、2型糖尿病；5、原发性高血压病；6、左侧颈动脉斑块（单发）；7、肝右叶囊肿；8、前列腺增大；9、低蛋白血症；10、高脂血症；11、右肾小结石；12、双肾小囊肿。为求中药调理至李赛美教授门诊就诊。查腹部CT、腹部MR提示胆管癌、胆汁淤积；2016-1-27查肝功能：ALT 36U/L，AST 36 U/L，GGT 339 U/L，总胆红素 40.5 umol/L，直接胆红素34.6umol/L；血糖：空腹血糖波动于5-6mmol/L，餐后2h血糖波动于7-12mmol/L。

症见：疲倦乏力，畏寒少汗，健忘，口干不苦，稍有胸闷气促，休息后可缓解，全身皮肤瘙痒，皮肤、巩膜黄染，咳嗽咳痰，痰白黏难咯出，食少纳差，吞咽困难，睡眠差，夜尿7-8次，小便频，排尿困难（前列腺增生症），大便秘，陶土样便。舌暗红绛，少苔，脉弦数。

辨证：肺胃阴虚，兼肝郁气滞

处方一：北沙参30g，麦冬30g，生地黄30g，玉竹15g，炒白扁豆10g，桑叶10g，西洋参10g，柴胡10g，赤芍15g，枳实10g，炙甘草6g，炒麦芽15g 。7剂，水煎服。

处方二：灵芝10g，淫羊藿15g，炙甘草6g，西洋参10g。10剂，煎水代茶饮。

2016-02-18 二诊

服药反馈：精神稍好转，怕冷、皮肤瘙痒减轻，胃纳好转。症见：气促，动辄气喘，稍有咳嗽，无痰，偶有胸闷心慌，无胸痛，神疲欲寐，仍有少许皮肤瘙痒，视物模糊，纳可。夜尿多，4-5次/晚，眠差，小便量少，色淡黄，大便时1-3天/次，质偏干，色棕黄。舌脉同前。

处方一：麦冬30g，生地黄30g，玉竹15g，炒白扁豆10g，桑叶10g，西洋参10g，柴胡10g，赤芍30g，枳实10g，炙甘草6g，艳菟丝子15g，炒麦芽15g，五味子10g，酒萸肉30g，红参10g，补骨脂15g。5剂，水煎服。

处方二：苍术15g，姜厚朴15g，炙甘草6g，柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，熟党参30g，黑枣10g，牡蛎30g，茯苓15g，白术15g，山药30g，穿破石30g，石上柏30g，淫羊藿30g，橘络10g，赤芍15g，生姜10g。10剂，水煎服。

处方三：同前“处方二”。

中间就诊过程

后患者定期就诊调整处方，约1月/次，处方总体以柴胡类方、益胃汤、参苓白术散、理中等为底，根据症状加减，如加郁金、鸡内金以疏肝凉血利胆，蝉蜕、僵蚕以疏风利咽，生脉散以益气养阴，黄精、山萸肉以补肾养阴，龙骨、牡蛎以安神潜阳，虎杖以通腑退黄。

患者精神困倦、畏寒怕冷、气促胸闷、皮肤瘙痒、尿频量少等症状有所改善，同时定期复查肝功能并监测血糖，转氨酶、胆红素较中药治疗前明显下降，最后降至正常，血糖控制达标。

2017-08-02 二十三诊

服药反馈：服方后，胃脘胀痛及足底麻痹均消失，头部瘙痒明显减轻，病情相对稳定。

现症见：精神倦怠，体力欠佳，仍有气喘（慢阻肺），步行60-100m即发作。足背浮肿，时有嗳气，胃纳时好时差，大便溏结不调，排便不净，小便频。舌暗红，有裂纹，苔少。自测FBG 6.6-8.9mmol/L；BP 118/59mmHg、HR 78次/分。

处方：西洋参10g，麦冬30g，生地黄20g，玉竹15g，炒白扁豆30g，桑叶15g，葛根60g，麻黄5g，桂枝10g，白芍10g，黑枣10g，炙甘草6g，杏仁10g，生石膏30g，醋龟甲20g，薏苡仁30g。10剂，水煎服。

  按语  

患者就诊时已在外院明确诊断为胆总管下段癌（晚期）并胆管炎，同时发生多发转移，无手术指征。胆管癌恶化程度高，病情发展迅速，同时患者存在糖尿病、高血压、慢阻肺等多种基础病，预后极差。李赛美教授接诊后，不受“肿瘤”、“脉弦”、“便秘”、“黄疸”等影响，遽投攻邪之品，而是仔细辨证，认为患者虽有身目黄染、大便秘结、小便不利、舌质红绛、脉弦数等类似实证表现，但观其色脉、详询症状，患者精神疲倦十分明显，虽有黄疸但色偏晦暗，脉虽弦数但浮于上，同时有畏寒怕冷、食少纳差、小便频数、大便色白等。虚实夹杂，但以虚证为主。且先贤亦云“邪之所凑，其气必虚”，“最虚之处，便是容邪之所”，故处方以养阴益气为主，辅以疏肝健脾，尽可能帮助患者恢复胃气、存其津液，待正气有所恢复后，方偶尔辅以一二消积之品以攻邪。综观治疗全程，李赛美教授处方均以扶正补虚为基本治则，所用的处方，初看之似乎方小药缓、平平无奇，却能起到意想不到的疗效，正所谓“善治邪者，必先养正”。

患者以中药调理近2年，精神疲倦、畏寒怕冷、纳差等症状得到改善，生活质量较前提高，同时转氨酶、胆红素均降至正常，血糖、血压控制达标。患者在李赛美教授门诊前后治疗约2年，后因突发疾病（非肿瘤相关疾病）离世。因患者家属对李教授的信任和感谢，特将病历资料完整地留给我们团队整理，而患者取得如此疗效也有赖于家属的孝心和陪伴，不计辛苦每月从外地赶来复诊。您们的信任和爱心，令人感动。在此一并感谢！

李赛美教授按语

此患者是我感慨颇深的一位。一家人十分温馨，儿子媳妇，女儿女婿常双双陪同老父亲过来看诊。听说老人家还是教师，德高望重。由于肿瘤已广泛转移，加之年老体衰而选择姑息治疗，寻求中医方案。人以胃气为本。重在养胃护后天。能吃能拉，能睡能走，少痛苦或无痛苦，是最好的治疗目标。看到患者每次就诊都笑容满面，就知道答案了。大家一直期待奇迹发生，一月，一年，又一年！最后还是收到了不幸的消息，患者由于意外情况而离世。悲伤之际，收到患者家属发来的感谢信。信中提及由于中医方案给老父亲带来的信心和安慰，让患者平安平静平和走完人生最后旅程...无尽的思念和祝愿献给远在天堂的林先生。