消化性溃疡
一、概述（常见病因）
1．概念
消化性溃疡是指胃肠黏膜被胃酸、胃蛋白酶等自身消化而形成的黏膜溃疡。主要指发生在胃和十二指肠球部的溃疡，分别称之为胃溃疡（ gastric ulcer，C7U）和十二指肠溃疡（ duodenal ulcer，DU）。
2．常见病因
（1）Hp感染：是消化性溃疡的主要病因。十二指肠溃疡患者的Hp感染率高达90%~
100%，胃溃疡为80%~90%。根除Hp可加速黏膜溃疡的愈合，并能降低消化性溃疡的复发率。
（2）药物：长期服用NSAIDs、糖皮质激素、氯吡咯雷、化疗药物者易发生消化性溃疡。NSAIDs是导致胃黏膜损伤最常见的药物。
（3）遗传易感性：部分患者有家族史。十二指肠溃疡患者的壁细胞总数和壁细胞每小时泌盐酸量均高于正常人。
（4）胃排空障碍：常见于幽门梗阻、慢性肠梗阻、功能性消化不良者。
（5）其他：应激、吸烟、饮酒、长期精神紧张、进食无规律等。
胃溃疡以黏膜屏障功能降低为主，十二指肠溃疡则以胃酸分泌增加起主导作用。
二、临床表现
1.症状
上腹痛是消化性溃疡的主要症状，少部分患者症状轻或无症状，以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状。
典型消化性溃疡的疼痛特点是：慢性经过，周期性发作，疼痛呈节律性.
2.体征
（1）部分患者有剑突下压痛。
（2）合并消化道出血者，可有不同程度的贫血，甚至出现失血性休克的表现。可闻及肠鸣音活跃。
（3）合并幽门梗阻者，可有呕吐后脱水表现；典型的患者可出现胃型及胃蠕动波，进餐6-8小时以后，上腹部振水音仍阳性。
（4）合并胃肠穿孔者，可有腹膜感染，甚至感染性休克的表现。急性穿孔典型的腹部体征为：肝浊音界消失或缩小；腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张。
（5）胃溃疡癌变：可出现贫血、营养不良，甚至恶病质。晚期肿瘤者可触及肿大的左锁骨上淋巴结和上腹部包块。
3．一些特殊类型溃疡的临床特点见表3-3-15。
4．常见并发症
（1）消化道出血：是最常见的并发症。溃疡腐蚀血管可引起出血。
（2）穿孔：指溃疡穿过浆膜层，可有三种结果：①溃破入腹腔引起急性弥漫性腹膜炎；②穿孔受阻于邻近实质性器官，病情发展较慢。腹痛失去节律性，持续而顽固；③穿入空腔脏器。
（3）幽门梗阻：多由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。炎症水肿和幽门管痉挛引起的梗阻常为可逆性。慢性梗阻主要由溃疡瘢痕形成所致，常需要外科手术治疗。
（4）癌变：据估计胃溃疡有<1%的癌变率，十二指肠溃疡一般不发生癌变。
三、诊断（鉴别诊断）
1．诊断
（1）胃镜：是确诊消化性溃疡首选的检查方法，可直接察观胃十二指肠黏膜，也可进行活组织病理及幽门螺杆菌检查，对并发症的诊断及良性、恶性溃疡的鉴别具有重要的价值。注意：穿孔或高度可疑有穿孔者，禁忌行胃镜检查；消化道大出血并生命征不稳定者，应慎重选择胃镜检查。
（2）X线钡餐：主要用于了解胃十二指肠的运动情况；有胃镜检查禁忌证者；不愿接受胃镜检查和没有胃镜检查设备时。注意：在上消化道出血急性期，一般不适宜进行X线钡餐检查。
（3） Hp检测：见慢性胃炎章节。
（4）血常规及粪隐血：主要用于消化道出血、感染、营养不良等的诊断。
2．鉴别诊断
（1）恶性溃疡：见表3-3-16。
（2）慢性胆囊炎、胆石病、胆管炎：常在进油腻食物后发作，疼痛多位于右上腹，有时向背部、肩部放射，可伴有寒战、发热、呕吐等。腹部B超或CT检查有助于诊断。
（3）慢性胃炎：部分患者上腹痛与季节、饮食有关，需要鉴别，详见相关章节。
（4）功能性消化不良：主要表现为上腹痛、饱胀、反酸、呕吐等，部分患者可有类似消化性溃疡的症状。内镜检查有助于鉴别诊断。
四、治疗原则与预防
消化性溃疡治疗目的：祛除病因，控制症状，促进溃疡愈合，预防复发，避免并发症。
1．抑制胃酸分泌
（1）H2受体拮抗剂：是治疗消化性溃疡的主要药物之一，其疗效较好，用药方便，价格适中，不良反应较少，见表3-3-17。
（2）质子泵抑制剂（PPI）：具有抑酸作用强、作用时间长（可达72小时）的特点。促溃疡愈合率超过H，受体拮抗剂，是难治性溃疡和伴有消化道出血者的首选，见表3-3-18。
为使溃疡愈合率超过90%，应用抑酸药物的疗程通常为4-6周，部分患者需要应用8周。
2．抗Hp治疗对于幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，抗Hp可以治愈溃疡、预防复发。因此，不论消化性溃疡活动与否，都是抗Hp的主要指征之一，治疗方案及疗程见慢性胃炎章节。
3．保护胃黏膜
（1）铋剂：在酸性溶液中呈胶体状，与溃疡基底面形成蛋白．铋复合物，覆盖于溃疡表面，阻断胃酸、胃蛋白酶对黏膜的消化作用。铋剂还可以通过包裹Hp菌体、干扰Hp代谢，发挥抗菌作用。
（2）弱碱性抗酸剂：常用的有铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。这类药物可中和胃酸，缓解疼痛。
4．内镜及手术治疗用于有严重并发症者。
5．预防及健康教育建议有症状患者适当休息，减轻精神压力，停服NSAIDs药物，酌情加用抑酸剂及黏膜保护剂，改善饮食习惯、戒烟酒。
五、转诊
绝大多数消化性溃疡患者经过H2受体拮抗剂或PPI治疗及抗Hp治疗后溃疡可以愈合。
作为基础医院，当遇到下述情况时，应认真履行请会诊义务或转诊义务。
（1）消化道出血，药物治疗无效者；
（2）发生急性穿孔、慢性穿透性溃疡的患者；
（3）溃疡瘢痕导致幽门梗阻者；
（4）既往有胃溃疡史，近期疼痛节律发生改变，伴有消瘦、贫血、呕血或便血等报警信号，疑似为溃疡癌变者；
（5）治疗过程中，症状无改善或出现严重药物不良反应者；
（6）缺乏抗Hp感染的药物、经验或治疗失败。
注意：在患者出现急性并发症、转诊前，应检测患者的生命征，对患者的一般情况进行认真评估，并将具体情况客观地记录在病历上。若患者生命征不稳定，搬动和长途转运均应慎重。
声明：内容来源乡村全科助理医师大纲全科医疗部分《常见病与多发病》
编辑：竹叶
审核：虫哥
