PCOS讲义丨内膜厚度与激素不一致时方案选择

病例问答

妇科内分泌

提问：

26岁，月经稀发，因停经3个多月就诊。今日彩超提示内膜0.7cm，双侧卵巢多囊样改变。当天性激素如下：FSH 4.80mIU/ml，LH 11.31mIU/ml，P 0.2ng/ml，E₂ 43pg/ml，PRL 20.94ng/ml，T 2.27nmol/L。患者肥胖，多毛不明显。

治疗方案：患者无生育要求。

1、看内膜不算薄，用黄体酮20mg，肌肉注射5天或7天撤血。

2、看性激素是卵泡期，雌激素较低，用达英-35。

不知道哪个方案好？为什么？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、多囊卵巢综合征诊断标准：

以前沿用鹿特丹标准，三项里面选二项，

（1）稀发排卵、无排卵律、排卵障碍；

（2）高雄激素表现或高雄激素血症；

（3）超声示卵巢多囊样改变。

2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，排卵障碍作为诊断的必须条件，其余两项选一项，同时还需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及其它高雄激素疾病（如Cushing库欣综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。也就是说，多囊卵巢综合征的诊断是排除性诊断。

这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有1/3的人LH并不高，这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗，或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，此时虽然不能以此来诊断为PCOS，但需要仔细查体及完善相关检查，排除PCOS。

二、PCOS所带来的危害：

1、PCOS往往为II型排卵障碍，导致月经不规律。没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，没有孕激素来拮抗，就容易发生子宫内膜病变，所以PCOS的患者子宫内膜癌的发生率是正常人的2.7倍。

2、PCOS患者容易患代谢性疾病及心血管疾患，所以这些患者会比同龄人过早的患高血压、高血脂、糖尿病等疾病。而且PCOS是一个进展性的疾病，如果控制不好，或不及时处理，病情会逐渐加重。所以我们要积极治疗，必要时多学科共同给予治疗，从而降低其危害。

三、分析病例：

患者月经稀发，B超卵巢多囊样改变，血睾酮比较高，排除其他导致高雄激素及排卵异常的疾病，可确诊为多囊卵巢综合征。

患者内膜0.7cm，复方短效口服避孕药是雌孕激素复方制剂，但是以孕激素活性为主。如果事先没有用孕激素让子宫内膜转化为分泌期，并剥脱出血，直接用达英-35后，因为达英-35是以孕激素活性为最强的，抑制子宫内膜生长，内膜由厚变薄的过程中，有可能出现不规则出血。所以患者最好先要用黄体酮使子宫内膜彻底剥脱出血，新的周期开始再用达英-35，这样在使用复方口服避孕药时出现不规则出血的概率小一些。

四、治疗：

1、改善生活方式：加强锻炼、饮食控制、心里调整、戒烟戒酒、控制体重、减脂增肌。生活方式干预可以显著改善PCOS合并糖耐量异常患者的体重、体脂、骨骼肌水平、降低胰岛素水平、降低游离脂肪酸水平、降低雄激素水平。所以生活方式的改善，做为PCOS首要的治疗方案。

2、查肝肾功能、血糖、血脂、胰岛素释放试验、OGTT及甲状腺功能等，如有问题，积极对症处理。

3、 患者无生育要求，只需要调整月经周期。多囊卵巢综合征一般为II型排卵障碍的疾病，没有排卵就没有孕激素的产生，妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，II型排卵障碍的患者只缺孕激素，不缺雌激素，故只需要补充孕激素即可。可以使用复方短效口服避孕药或定期月经后半周期补充孕激素保护子宫内膜。

4、此患者睾酮值偏高，本来可以使用复方短效口服避孕药，既可以降低雄激素，又可以保护子宫内膜。但是患者肥胖，使用避孕药有血栓风险，故先使用微粒化黄体酮每个月定期撤血，期间减肥，纠正胰岛素抵抗及其它代谢性疾病，待体重减到一定程度，且代谢的各项指标纠正后，再使用复方短效口服避孕药，比较安全。

5、如果有生育要求，待体重恢复正常，各项指标纠正至正常后促排卵治疗。