输尿管结石的超声诊断

主 要 内 容

一、输尿管的解剖概要 

二、输尿管结石的病理和临床表现 

三、输尿管的正常声像图 

四、输尿管结石的典型声像图 

五、不同质地结石的声像图表现 

六、几种少见的情形 

七、寻找输尿管结石的方法和经验

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输尿管的解剖概要

位置：输尿管位于后腹膜，为一肌肉粘膜所组成的管状结构，上起自肾盂，下终于膀胱三角区。

长度：长约20～34cm；男性平均长28cm ，女性平均长26cm。

狭窄部：输尿管全程中有三个生理狭窄部，分别在肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱壁段，结石常可滞留于这些狭窄部位。

分段：全长分腹段（上段）、盆段（中段）和膀胱壁段（下段）三段。输尿管分段对治疗、手术、震波碎石均有重要指导意义。
上段：自肾盂输尿管连接部到跨越髂动脉处。
中段：自髂动脉到膀胱壁。
下段：自膀胱壁到输尿管出口。

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输尿管结石的病理概况

输尿管结石的病理概况

输尿管结石大多数来自肾脏，原发性结石很少见。
  
结石常停留于三个生理狭窄部。
  
结石停留于输尿管下1/3段者最多见，约占60％～70％。
  
输尿管结石多为单侧，双侧仅占10％。
  
结石部位愈高，梗阻程度愈重，对肾脏的损害亦越严重。

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输尿管结石的临床表现

1. 疼痛：典型症状为患侧肾绞痛。
（1）绞痛：多为突发性、间歇性，其特点是沿同侧输尿管方向放射至下腹、会阴、外生殖器或大腿内侧。
（2）钝痛：是输尿管被梗阻后产生肾积水、肾包膜受牵拉而引起。

2. 血尿：轻者镜下血尿、重者肉眼血尿。

3. 其他：（1）多伴恶心、呕吐，吐后疼痛无明显缓解；
（2）结石位于输尿管下段时，产生膀胱刺激症状 ；
（3）合并尿路感染时，可伴有寒战、发热。

4. 体征：肾区叩击痛或输尿管行程压痛，轻症者不明显。

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输尿管的正常声像图

  
正常输尿管较细，位置深，故一般不易显示。

膀胱适度充盈时，输尿管盆腔段及膀胱壁间段可显示<5mm的细管状结构。

输尿管开口处有轻微隆起，略向膀胱突入。

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输尿管结石的典型声像图

1.输尿管内团块状或斑点状强回声，其后伴声影，部位多发生在输尿管狭窄部。
2.结石部位以上的输尿管及肾盂扩张。
3.完全性梗阻时患侧输尿管开口处无喷尿现象。

CDFI：显示部分结石周边或后方可见五彩镶嵌的多普勒快闪伪像。

右肾积水、右侧输尿管

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不同质地结石的声像图表现

  
致密结石：表现为其表面光滑，仅显示表面轮廓的弧状强回声团，后方伴有明显声影。<草酸钙结石>
  
疏松结石：表现为其表面不光滑，呈圆形或椭圆形强回声团，后方声影较弱或无明显声影。<尿酸结石>
  
小结石：常显示其整个点状强回声，后方常无明显声影。

（右侧为正确测量方法）

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输尿管结石的几种少见情形

  
（1）同侧输尿管可见2枚以上结石
（2）双侧输尿管同时可见结石
（3）无合并肾积水的输尿管结石
（4）输尿管结石的逆向移动
（5）先天性输尿管囊肿合并结石
（6）体外震波碎石后形成“石街”

无合并肾积水的输尿管结石-1.2

无合并肾积水的输尿管结石-2.1

合并肾积水的输尿管结石-2.2

病例：男，26岁，左侧肾绞痛1天，既往有肾结石史。超声：双侧输尿管下段同时显示结石，且右侧为二枚；右肾中度积水，伴包膜下少量积液（下极）；左肾结石，并无积水。

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寻找输尿管结石的方法和经验

A 扫查顺序
  
常规顺序：自肾盂开始向下逐段纵向扫查

简便顺序：①第一狭窄部 → ②第三狭窄部 → ③第二狭窄部
或者：①肾积水→上段 → ②膀胱开口处→下段 → ③中段→中下段

若在第一或第三狭窄部发现结石时，可不必常规扫查第二狭窄部。

B 具体方法
第1步【第一狭窄部的扫查】
侧卧位或俯卧位：冠状扫查 输尿管长轴，以肾门或肾盂为标志，显示肾盂输尿管连接部，并向下追踪扫查。
仰卧位：纵向扫查ICV或AO外侧1～2cm，寻找扩张的腹段输尿管，向下追踪盆段输尿管。

第2步【第三狭窄部的扫查】
以膀胱为透声窗，以输尿管开口为标志，调整探头方向，向上逆行扫查膀胱壁段及盆段输尿管。
CDFI：辨认输尿管开口，并观察、对比双侧输尿管的喷尿情况。

第3步【第二狭窄部的扫查】
仰卧位：以髂总动脉末端或髂外动脉为标志，在其前方寻找到扩张的输尿管后，调整探头方向，可显示第二狭窄部。
CDFI：有助于区别扩张输尿管与腹部血管。

若受充盈膀胱的影响，可在完成第2步后，先排空膀胱后再行检查。

C 经验总结

1.熟悉、掌握：解剖关系、临床表现、典型图像、扫查顺序及具体方法。
2.补充切面：腹部显示困难时，取俯卧位经背部扫查，自肾盂向下追踪第一狭窄部及上段输尿管，直至受髂嵴影响为止。
3.观察内容：输尿管是否扩张、扩张程度及部位；输尿管走行是否正常、有无迂曲。
4.CDFI应用：利用快闪伪像发现微小结石；识别输尿管与髂血管的关系；识别输尿管开口及其喷尿。
5.最佳时机：为肾绞痛发作时。因此时输尿管多有积水，容易找到梗阻部位和原因－结石。
6.合适体位：俯卧位时适当垫高腰部；肥胖者宜侧卧位、侧面检查。
7.适度充盈膀胱：过度充盈反而不易检出，排尿后复查则容易显示。
8.适当加压探查：有助于推开肠腔气体，提高超声穿透力。
9.警惕少见情形：注重询问病史，切实运用多体位、多切面、多手段。

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几种需进一步检查或复查的情形

临床症状典型者，有以下情形之一：
（1）无肾积水、尿检有红细胞
（2）肾窦回声轻度分离（﹤1.0cm）
（3）轻度以上肾积水（≥1.0cm）
（4）同侧肾包膜下少量积液
（5）同侧肾集合系统回声相对稍模糊、增厚
（6）结石周围局部管壁增厚
（7）输尿管开口处结石之周围组织显著水肿

【病例1】第一次检查：左肾积水、包膜下少量积液

第二次检查：发现左侧输尿管下段结石

【病例2】第一次：右肾集合系统回声相对稍模糊、增厚

第二次检查：右侧输尿管下段结石

【病例3】①左肾重度积水、多发性结石 

②左侧输尿管中段结石（1.7×0.8cm）周围管壁水肿（0.5cm）

【病例4】输尿管开口处结石：周围组织显著水肿
需与膀胱占位相鉴别：治疗后复查

（类似图像。排石后，输尿管开口周围水肿消退）