乌梅丸，用巧也治心绞痛

患者张某某，女性，76岁，2007年10月初患者夜寐时受寒，出现恶寒，鼻塞，流清涕，打喷嚏、咳嗽、咳痰等症状，自行服用正柴胡颗粒、双黄连等药物治疗1周左右，鼻塞、打喷嚏等症状消失，唯咳嗽咳痰仍在，继服化痰止咳药治疗半个月余未见缓解，一星期前患者开始出现发热，体温38℃左右，曾自行服用安乃近、扑热息痛等退热药物，热仍不退，来我院就诊，为求进一步诊治而收入病房。

患者入院时咳嗽，咳白痰，发热，体温38.4℃，食欲尚可，夜寐欠佳，胸闷不适，胸部隐痛，小便尚可，大便正常，每日1次，舌质淡，苔薄白而干，脉搏跳动缓慢，如按琴弦，用力按之可感觉到脉搏跳动无力，中医谓之弦脉。患者有慢性支气管炎病史，每年秋冬之交或冬春之际均有发作，每次发作1个月左右，治疗后可好转。此外患者还有不稳定性心绞痛病史，胸前区常觉隐隐作痛，胸闷不适。

患者近来一直发热不退，心情颇为焦急，遂予尽快做相关检查，查血常规，发现白细胞及中性粒细胞显著增多，胸片亦提示有肺炎存在，诊断为： ① 慢性支气管炎继发肺部感染；② 不稳定型心绞痛。

给予抗生素消炎退热，并配合服用解除支气管痉挛、化痰药物，治疗两星期后患者已无发热，咳嗽、咳痰消失，复查胸片显示肺部感染已控制，唯有胸前区隐痛，伴有胸闷，心慌，自觉腰部至脚趾末端发凉，终年不温，观患者舌质淡偏暗，苔薄白而干，脉诊为弦脉，重按无力，辨证为心阳不足，瘀阻血脉，治宜温振心阳，活血化瘀，方拟枳实薤白桂枝汤合丹参饮加减，方药如下：

枳实12克，薤白15克，桂枝12克，瓜蒌30克，制附片（先煎）12克，灵磁石（先煎）30克，朱茯神15克，丹参15克，降香10克，砂仁（后下）5克。

上方予7剂，水煎服，早晚各服一次。

患者服用中药后自诉药后胸痛症状略有减轻，口干仍明显。患者阳虚日久，阳损及阴，阴液不足，舌失濡养，故患者自觉口干，予上方加生脉饮以益气养阴，故上方加麦冬15克，五味子15克，太子参15克。上方又予7剂口服，患者服用上方后症状无明显好转，仍觉胸痛，行走时明显，此例患者辨证尚属准确，为何效不佳呢？

遂结合西医手段进行检查，查心电图示： ST段轻度改变，余正常。请心内科会诊，会诊医师认为患者不似典型心绞痛，建议对症处理。鉴于患者不适症状明显，我科决定继予中医中药进行治疗。

对患者再次进行审证求因，发现患者最明显不适为整个胸前区疼痛，夜间痛甚，痛时自觉有股气从腹部上冲撞击至胸部，胸部自觉闷热，但患者下肢畏寒，终年不温，另外患者口干欲饮水，欲食而不能食，夜尿频多，舌质淡暗，苔薄白而干，脉诊为弦脉，沉取无力，四诊合参，根据患者出现的症状与厥阴病的提纲条文有惊人的相似，《伤寒论》谓：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”此病属厥阴病，证属寒热错杂，上热下寒之证，遂予厥阴病主方“乌梅丸”治之，方药如下：

乌梅15枚，细辛5克，桂枝12克，黄连9克，黄柏9克，当归15克，太子参15克，蜀椒12克，干姜9克，制附片（先煎）10克。

上药7剂，水煎服，早晚各一次。服药两剂后患者胸痛明显减轻，服至第7剂药时患者自语胸部轻微隐痛，口渴得到改善，下肢亦逐渐转温，随后又随证调理1个星期，患者病情基本好转并趋于稳定，遂出院。

乌梅丸是个很有趣的方子，它不仅能治疗蛔厥病，对厥阴寒热错杂等其他病证效果也是出奇的好。下面就乌梅丸简单说几句，这个方子叫乌梅丸，那肯定是以乌梅为君的，为什么要以乌梅为君呢？以东方生风，风生木，木生酸也。以厥阴之味酸也。既然是厥阴病的主方，那当然应该用酸。本则病例患者有消渴一证，用乌梅丸治疗效果颇佳，前贤早已用之，中国古代亦有个成语叫“望梅止渴”，虽然不是专指治疗疾病而言，但亦可见个中三昧。

再说乌梅丸的用药，它体现了中国古代哲学思想对中医学的影响，为什么这样讲呢？木性生发，酸性收敛，厥阴病本来就是木之生发受限，为什么还要用酸敛药呢？

这个道理在《老子·三十六章》中可以见到，其曰：“将欲歙之，必固张之；将欲弱之，必固强之；将欲废之，必固兴之；将欲夺之，必固与之。是谓微明。”乌梅丸中既有寒凉药又有温热药，这些药的作用不专一，可是现在我们想将药力直接达到厥阴，那怎么办呢？医圣张仲景告诉了我们一个很巧妙的方法，那就是重用乌梅，重用酸味药。

本例患者西医诊断为不稳定型心绞痛，起初按常法，予益气养阴，活血化瘀，温振心阳药物治疗效果不佳，后经仔细思量此患者符合《伤寒论》中关于厥阴病的论述，系厥阴寒热错杂之证，遂投乌梅丸而获良效。

文献报道中似未见用乌梅丸治疗心绞痛者，这也给我们一个启示，临床上治疗疾病不能限于常法，还应遵循辨证论治的原则，同时要仔细审证求因，审因溯源，做到法随证出，方随证立，有是证而用是药，只有如此，才能如桴击鼓，取得较满意的疗效。

文章节选自：《诊余感悟》，主编：朱抗美、蒋健，图片来源于沙沙野网，由海上杏林寻珍编辑整理