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辨方证与对号入座 以上所述已说明，用经方治疗各种疾病，是在六经辨证后再进一步辨方证的，要掌握方药和方剂的适应证。但有的人误认为：用经方、《伤寒杂病论》方只要记住一些方药和其适应证就行了，不必再学习其理论；有的甚至认为：经方不辨证，只要生都掌握了《伤寒杂病论》条文，什么方治什么病“对号入座”就行了。这是错误的认识，其错误在于没有认识到，辨方证是继六经八纲辨证之后，更具体、更详细地辨证，没有六经八纲理论指导为前提，就不能把握方证。刘渡舟老师说：“失去了客观的依据与理论指导，辨证论治也就成了无源之水和无本之木，这必然悖离中医之道”。中医有许多方书，记载了许多方剂和其适应证，但都比不上《伤寒杂病论》影响广泛、深远，原因之一，是因为没有像《伤寒杂病论》那样完整的、富有科学性的严密的理论体系。例如桂枝汤方证，不但写明的方药组成和适应证，而且更强调了它属于营卫不和的太阳病，必须在六经辨证理论指导下才能准确使用桂枝汤，不深入研究经方的理论是不会运用桂枝汤的。为此，张仲景列举了许多桂枝汤的类似证，症状乍看是桂枝汤方证，实际不是桂枝汤方证，如第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项痛，翕翕发热”、第152条：“其人漐漐汗出，发作有时，头痛”，第166条：“病如桂枝证……寸脉微浮”等，与桂枝汤方证的某些症状相似，但因水、因饮、因痰、因病位、病性等不同，与营卫不和有本质的区别。要辨清属哪个方证，必须要清楚《伤寒杂病论》有关六经、八纲及各个方证的病因病机，不但要了解每个方证的适应证，还要清楚每个药的适应证，即辨方方证的禁忌证、变证等。那种只知其一，不知其二的对号人座的治疗，往往贻误病情，加重病情。那种误认为辨方证就是对号人座的看法，还在于没有理解仲景“随证治之”的原则，且不知在《伤寒杂病论》中，只将桂枝汤方证的发展变化，就列举了28个本证和18个变证，甚至药味不变，只一味药的剂量变化，也要考虑与证相适应，方证名称也随之改变。如桂枝加桂汤方证，只是把桂枝增加二两，则适用于“气从少腹上冲心”证者，其辨证之具体、细细人微可见一斑。因此，柯琴指出：“仲景之方，因证而设，非因经而设，见此证便用此方，是仲景活法”。即是说辨方证是临床更具体、更灵活的辨证。实际对经方、《伤寒杂病论》有识之士早已看到这一点，如孙思邀、方有执、柯琴等，日本的“古方派”提倡的“方证相对”、“方证对应”论，其本质也是辨方证。刘渡舟老师更是重视方证研究，并且认为提出“方证相对论”的是孙思邀，他说：最早提出“方证相对论”的，既不是明清的“错简派”医家，也不是日本江户时代的“古方派”医家，乃是公元682年唐朝的伟大医学家孙思遂提出来的。孙思邀在《千金翼方·卷九》一篇序文中说：“论日：伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神书……旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟，中庸之士，绝而不思……今以方证同条，比类相附需有检讨”。 对方证的再认识 由于《伤寒杂病论》的方证经临床千锤百炼，不论是经方派，还是时方派，都注重应用和研究，对其认识也就不断深化，逐渐认识到辨方证的科学性。如沈自尹认为：“从广义上说，以汤方辨证亦属辨证范围，故称之为方剂辨证……，以药物的系统一方，来调节病理的系统一证，寻找方剂效应值的一体化，就是方剂辨证的涵义所在。现行中医的各种辨证立法，侧重于从疾病的病因、病理、病位、病性、病状表现、病势阶段、分型等方面辨识疾病过程，旨在探求病体的症结所在。而方剂辨证所探求者，除此而外，还在于探求方药的效能所主及方证的契合关系等……，一定意义上说，它可概括整个辨证施治的内容”。这里很清楚地指出了，辨方证不是简单的对号人座，而是更详细、更具体、更全面的辨证论治。不少人认识到了辨方证的重要意义，中药治病，不在用药多少，而在方证相适应、对应。如何天麟说：“在临证处方时，一般认为对‘症’下药疗效较好，实际亦不尽然。笔者曾治一女孩，因感寒而发热喘咳，脉浮，苔白，初投小青龙汤加杏仁两剂，热平，咳减，但喘仍作，小便甚少。二诊见原方己效，乃加茯苓利水，服后病不减而尿仍少。三诊，前方去麻黄续服，喘咳止，小便亦畅。岳美中治一妇女，慢性肾炎，血尿、尿频、腰痛，投猪苓汤三剂而愈。月余，病又复发，因虑其虚，增人山药一味，病反转重，复用猪苓汤原方而效。后病再复发，又增海金沙一味，竟又不效，再用猪苓汤原方而效。于此获得更大启发，正如《沈括良方·自序》所说：“药之单用为易知，药之复用为难知。世之处方者，以一药为不足，又以众药益之，殊不知药之有相使者、相反者，有相合而性易者，可知方有常方，法无常法，在辨证论治基础上，执一法不如守一方”。是说辨方证一定要准确，加减用药也要像桂枝加桂汤那样要对证，而不是对症。经方的方证在临床运用已有几千年的历史，只要认准了有是证，则就用是方，不要随便加减，多余的加味，往往造成画蛇添足，欲治反误。 我国历来重视方剂和适应证的研究，后世方如潮涌出现，皆是证明，如《千金要方》、《和剂局方》、《太平圣惠方》等等，其内容主要是讲方证。《伤寒杂病论》因不但有方证经验，而且还有完整的理论体系，因此在国内外广为传播，尤其对日本汉方医学影响深刻。日本明治维新时期，决策者要取消汉方医，当时身为西医的汤本求真先生，眼看着独生女儿因腹泻用西药治疗无效被夺去生命，因之悲愤感慨不已，转而发奋学习《伤寒杂病论》，临床应用效如抨鼓，并结合临床体经，著成了《皇汉医学》，于是又使日本的汉方医学重振旗鼓，使方证对应派成为日本的主流派。近来不少人从临床和实验室探讨了方证对应关系。如伊藤嘉纪通过五苓散方证的研究认为：五苓散方证的病理状态，是渗透压调节点的降低，其利尿作用是通过调整调节点来恢复水液代谢正常的。给正常人和动物服五苓散看不到利尿现象，如让人和动物出大量汗，造成津伤表虚出现五苓散方证后，再给服五苓散，则看到明显的利尿作用。因而，认为五苓散与五苓散方证之间，存在着特异的方证对应关系阁。藤平健在论述出血病的治疗时指出，中医的处方，是由几个生药组成发挥一独特治疗效果的方剂，这个处方可看作一个齿轮，而出血病表现各种症状，这些不同的症状好似不同的齿轮，两者如能紧密咬合，则可使疾病很快治愈，如两方面的齿轮咬合不紧，就像汽车中的齿轮咬合一样，齿轮不合，则汽车不能开动，也就是说，治病方药不对证，治疗也就无效图。 总之，方证是经方、《伤寒杂病论》的主要构成，经方的辨证论治，不仅要辨六经，更重要的是辨方证，这就是经方方证体系的重要特点。 |
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