第六、六经病欲解时的机理及其临床价值

第六、六经病欲解时的机理及其临床价值

《伤寒论》的六经病各有不同的欲解时,过去的注家们大都解释为六经病各值其经气旺之时而解,但六经的经气旺之时为什么又各不相同,则尚欠说明，而近来各地所编写的《伤寒论讲义》之类，竟有的删而不讲,这可见对六经病欲解时机制的研究,历来重视不够，那么对于临床来说有没有实践价值,就更是无人过问了。作者认为,古人对于六经病分别指出不同的欲解时,颇合乎近代新兴起的生物钟学说,应当从理论上加以探讨,也必须从实践中找到证明。从这一思想出发，下面谈谈作者在这方面的一些看法,不当之处敬请指正。

一、十二支的时空概念

在探讨之前，有必要先把十二支的时空概念说明一下。

十二支依次是子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。古人将十二支分配于周天的空间,也分配于每一昼夜的时间(年月的地支与本文关系不大，从略)，空间和时间都以太阳的运行为标志，所以是统一的。子方为正北，子时为夜半、午方为正南、午时为日中。以子午为经,太阳左升右降,升于卯方卯时。降于酉方酉时。卯酉为纬,这与子午共同标志者夜半、日出、日中，日入四个中心方位与时间。夜半和日中,太阳子中、午中的方位和时间是不变的，而日出日入,则随着季节的不同方位和时间则略有改移,日出日入最标准的时间和方位是二分,无论春分或秋分,太阳都是出于卯中,入于酉中,昼夜相平,各五十刻。但在二至就不同了,冬至太阳出于辰初初刻,入于申正四刻,夏至则出于寅正四刻,入于戌初初刻。前者昼长41刻、夜长59刻、后者则与此相反,是昼长59刻，夜长41刻(见《类经图翼●气数总论》)。这可见在昼短夜长时，太阳是辰时出辰方,申时入申方,而昼长夜短时,又是寅时出宣方、戌时入戌方,都不是出卯入酉。由于寅在东方偏北，辰在东方偏南，申在酉方编南、戌在酉方编北,都属于四隅,所以综合全年来说，日出的空间和时间,就不仅仅是卯上，而是寅至辰上,日入的空间和时间，也不仅仅是酉上，而是申至戌上。这也是六经病敬解时为什么各占有三个时辰的原因之一。 另外,夜半至平旦,至日中,阳生于子而极于午,阳之进者阴之退；自日中而黄昏，而夜半,阴生于午?而极于子,阳之退者阴之生。阴阳的进退升降，一日之内厥然按时而不同，人们日出而作,日入而息，随着天阳的变化,其自身的阳气,也会因时而有盛有衰,这就必然对于抗邪产生影响。由于六经病的病位、病情、病势不同,所以六经病就会有不同的欲解时。下面作较细致的探讨。

二、六经病欲解时与天阳的关系

太阳病的欲解时,是从巳至未上；阳明病的欲解时,是从申至戌上；少阳病的欲解时，是从寅至辰上；太阴病的欲解时,是从亥至丑上；少阴病的欲解时,是从子至寅上；厥阴病的欲解时,是从丑至卯上。所谓从X至X上,有一个中心时间,如从巳至未上，是以午时为中心,即太阳病解于午前午后,也就是早不超过巳时，晚不后于未时的意思。依此类推,则阳明病解于酉前酉后,少阳病解于卯前卯后，太阴病解于子前子后，少阴病解于丑前丑后,厥阴病解于寅前寅后。其与阴气升降盛衰的关系。可用下图示意。

从上图可以看出,三阳病的欲解时,分别是日出、日中、日入的前后,共占九个时辰。《素问●生气通天论》云：“阳气者一日而主外,平旦人气生，日中而阳气隆,日西而阳气已虚。”张景岳注云：“平旦人气生,以日初升也,日中阳气隆,以日当午也；日西阳气虚，以日渐降也。”人体之阳,若天与日,天阳由于日之升降而有盛衰，人亦应之。卯属东方,是日出阳升之时,少阳病解于此时,是被郁之少火,随天阳之升而容易舒发,这和柴胡之发越郁阳有相同之处。午属南方，午时则日丽中天,阳光普照,是一日中阳气最盛之时,太阳病解于此时,是人体阳气随天阳而盛于外,亦犹太阳病得麻黄桂枝可以助闲解表之意。酉属西方,是日入之时,日入则阳气已虚,阳明病术属阳热过亢,其解于阳虚之时,亦犹得石膏、硝、黄可以泻热之义。所以三阳病的欲解时,其理论根据是来自《素问●生气通天论》的。至于三阴病的欲解时，则都在夜半之后至日出之前的这段时间,共占四个时辰。其中太阴病为什么解于子前子后呢?这仍然可以从阳气的变化中得到解释。《金匮要略●脏腑经络先后篇》云：“冬至之后甲子夜半少阳起”、《伤寒论》也说“夜半阳气还。”张景岳云：“阳生于子而极于午”、“阳之进、阴之退”、所以子时是阳气又从内生的新开始。阳从内生,有如干姜之温脏,所以太阴病解是以夜半子时为中心。子午卯酉是北南东西四个正中方位,代表着夜半,日出、日中、日入等天阳的不同变化，人体之阳既然随着天阳的变化也有盛衰升降的不同，那么太阳、阳明、少阳、太阴四经病的欲解时,也就不难理解了。这里需要深入探讨的倒是少阴病为什么解于丑前丑后,厥阴病为什么解于寅前寅后。丑和寅都属于东北隅,它不代表人气生、阳气隆、阳气虚、阳气还,为什么却解于此时呢?这是不是说少厥二阴病的欲解时可以与阳气的变化无关呢?否!这更是与阳气密切相关的问题。丑和寅虽然都不是正中方位，但它关于阳气的活动是和太阴病主时之子,少阳病主时之卯相蝉联，子丑寅卯共同构成阳气从初生到出地这一统一的过程，但每阶段的程度又是不同的这样一个全过程，更明确一点说，丑在子后,寅在卯前,丑是子的发展,寅是卯的前奏。明白了这一点,就可以了解少阴病和厥阴病之所以欲解的关键所在。因为夜半阳气还，虽然有助于扶阳抑阴,但子时之阳,毕竟是阳之初生,只可缓解太阴之脏寒,未必能消除少阴病之肾阳虚衰,心肾交惫，所以仅仅是阳之初生还不够,还有待于阳生之后再逐断伸张，因此,其欲解的中心时间不是子时，而是子时稍后的丑时。子和丑是有差别的，《汉书●律历志》云：“万物磁于下,孳萌于子,纽芽于丑”。可见子是阳之始萌，丑是阳之渐伸。太阴病和少阴病相比，太阴病是肠胃局部虚寒，而少阴病则是全身性衰竭，太阴病尚轻，少阴病则较太阴病为重,故太阴病以守而不走的干姜温中即可,而少阴病则需配入走而不守的附子,用以振奋肾阳,走十二经。既然是走十二经,说明回少阴之阳就不能仅仅满足于孳萌,而需要象征著由初生之“孳萌”,进入“纽芽”的伸张状态那样的药物了,故少阴病解于此时。再讲一下厥阴病为什么解于寅前寅后。按寅在卯前，是太阳即将出于地面的前奏。寅，《汉书●律历志》云：“万物始生,蟥然也”。蟥亦通蚓、然、即蚯蚓在土中蠕动之状,这表示寅时之间,不但已经纽芽,而且进一步显现出即将出地之象,它和少阳主时之卯,只差一个时辰。《晋书●乐志》云：“卯，茂也,谓阳气生而孳茂也”。《说文》云：“冒也、二月万物冒地而出。”可见寅与卯之分是：即将出地却暂未出地,已螭然也，即为寅,达到冒地而出则为卯。这和《素问●阴阳离合论》云：“天复地载，万物方生,未出地者,命曰阴处，名曰阴中之阴,则出地者,命曰阴中之阳”,又曰“厥阴之表,名曰少阳”，《金匮真言论》云：“阴中之阳,肝也”，都是一个意思。又《素问●阴阳类论》云：“一阴至绝作朔晦”,这也是说,厥阴和少阳,本同一气,未出地之前,犹如每月之晦，则为厥阴,已出地之后,犹如每月之朔，即为少阳。所以张令韶说：“厥阴解于此时者,中见少阳之化也”。可见寅前寅后之蟥然，就是明尽阳生,即将冒出地面的形象。厥阴篇有“厥阴中风、脉微浮,为欲愈”之文,脉象之所以微浮,就是相火即将由阴出阳，“然”之象也。

从以上所述可以看出：①三阳病解,虽然有早、午、晚之分,但都在昼间,“阳气者，一日而主外”,人体之阳气应天时之升降或壮大,有助于正气之驱邪。②三阴病解都在夜半至天明的稍前或稍后，这是阳生或阳气渐长之时,阳生阳长,有助于扶正。③任何一经的病解，，，都与阳气的活动有关。

三、六经病欲解时的内在因素

六经病解,虽然都与天阳的活动有关,但外部影响只不过是一个有利的条件,究竟能否自解,关键仍决定于邪正进退的情况。也就是说,只有在患者自身正气逐渐充实,邪气逐渐衰退的情况下，才有自解的可能,否则便不会欲解。举例说，阳明病本当解于申至戌上，但是阳明病发潮热也在这时，为什么呢?原因就在于，一是病势在衰退，一是病势在发展。尤在径云：“阳明潮热发于日晡,阳明病解,亦于日哺，则申酉戌为阳明之时，其病者邪气于是发,其解者正气于是复也。”其所谓“于是发者”,是指邪气盛时而言、“正气于是复者”，则指邪气衰时而育。邪气盛时,病势在发展,凡偏外的肌肉肤表之热,当申至戌上,必随天阳之降而趋向于里，“由外之内而盛于内\"，使阳明胃腑之热势更张,由身热变为潮热。论中对潮热的病理解释是“此外欲解,可攻里也”，“外欲解”是外部之热尽归中土的意思。至于邪气衰者，是指病情在缓解,病邪已不向里发展,值日西而阳气已虚之际，更有利于退热,故病则欲解。由此可见,同一经病,在天阳盛衰升降的同样条件下,可因病势的或进或退，而出现截然不同的反应。

四、六经病欲解时的临床体会

六经病的欲解时,只是说那时人体阴阳气血的变化,有利于扶正或驱邪,病有自解的趋势,也有自解的可能,却不一定必解，但这对于医务工作者来说，止好可以利用这一有利时机,对疾病作出明确的诊断，拟定圆满的治疗措施，而且还可以对疾病的预后作出正确的估计。譬如对诊断来说，如391条，“病人脉已解,而日幕微烦\"，日暮是阳明主气之时烦在日幕,就可以确定 病位在胃,但此烦是出现在霍乱剧吐剧利的大虚之后,而且只是微烦,所以知是“脾胃气尚弱,不能消谷。”病在阳明,但与阳明热盛之胃家实,轻重悬殊,故无须攻下,而是“损谷则愈”。又如《金匮要略●妇人产后篇》曰：”产后七八日,无太阳证，少腹坚痛,此恶露不尽,不大便，烦躁发热,切脉微实,再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。”明明说“少腹坚痛\",明明说“此恶露不尽”。为什么不用治“产后腹病烦满不得卧”的枳实芍药散主之,或用治“腹中有干血著脐下”的下瘀血汤主之,却采用大承气汤呢?就是因为这个产妇虽然恶露不尽,但其谵语是至夜即愈,而不是幕则谵语,其烦躁发热,又是日哺为甚,故知此证虽然也有恶露未尽，但其主症突出为阳明胃实。主以大承气汤是抓住主症,使阳明热解之后恶露亦可能自下的缘故。如果本条的烦躁发热,不是日晡加剧，而仅仅凭患者不大便，便很难作出明确的诊断,因为新产妇入有三病,大便难就是其中之一嘛。

对于治疗,同样可以借助于六经病欲解时以达到更理想的效果。譬如《医垒元戍》有“大发春宜吐、夏宜汗、秋宜下”之说,若按《灵枢●顺气一日分为四时》篇“一日分为四时，韩为春,日中为夏，日入为秋,夜半为冬”来推论。就等于是朝宜吐,日中宜汗、日哺宜下。也就是吐宜寅至辰上,汗宜巳至未上,下宜申至戌上，这正好与三阳病解的机制相一致。也可以再补一句“冬宜温”,也就是夜半当温,这又与太阴病欲解时也相符合了。正因天时对治疗有一定意义,所以《此事难知》有服发汗药应在日午之前的论述，近来也有人报道服洋地黄以清晨3~4时效果为最好。前者是使其汗解的时间在巳至未上,而后者则正好与少阴病的欲解时相符合。

至于预后,各经病的欲解时，同样有非常重要的参考价值,这在《伤寒论》原文中就可以看到。如第30条“夜半阳气还,两脚当热”；332条“后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈\"(旦日,明日也,夜半即子时。按朱子曰：“子时前四刻属今日,后四刻属明日”、旦日夜半,就是今晚刚过半夜的意思),这都是根据阳生于子所作的估计。又如“厥阴中风，脉微浮为欲愈”,脉必浮在丑至卯上,39条“伤寒脉浮缓,身不痛但重,乍有轻时”其乍有轻时当在巳至未上，至于三阴病之手足自温,下利自止,其最轻者,可能在亥至丑上，较重者,则可能在子至寅上。因为这些估计都符合于各经的经气旺之时。

又如93条，“太阳病下之而不愈,因复发汗,以此表型俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈”；94条“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解”,这些论中虽然没有把汗出的时间强作规定，但我们体会一下，无论郁冒汗出而解，或者振栗汗出而解。都不是通过药物,而是自解，既然是自解，又是太阳病,那么和太阳病的欲解时结合起来，推想其大多数是在巳至未上汗出而解。不是没有道理的。

周禹载云：“太阳病自解，固如是也(指从巳至未上),服汤面解,亦如是乎?曰然。纵使股汤有先后，则其解应无定期，然亦必至其所旺之时而精神慧爽也。”这话是有道理的。发汗药的作用，只能是驱敌而歼之,但驱敌之后要搜剔余邪,恢复常态,则仍有赖于正气随天阳而充实。因此,可以设想，“风家表解而不了了者,十二日愈”,必愈在第十二日的巳至未上,才真正“了了”。彻底痊愈。

五、如何正确待六经病欲解时

如上所述,可见六经病欲解时对于临床是有指导意义的,但疾病是复杂的,天时人事也常有不同的变化，因此对于六经病的欲解时也不可掌握得太死,更不要生搬硬套。《伤寒论》对于各经病的欲解时,是在中心时间的以前或以后,又各延伸了一个时辰,使每经病的欲解时前后共达六个小时之久,这就为临床观察留有充分的余地。此外还要考虑到：天有风雨晦明，人有老幼强弱，工作有或昼或夜,疾病也有兼、夹、新、旧,还可能有不同的治疗经过,都能使其病理变化由单纯而复杂,则病解之时，自不能斛然划一。譬如风湿一身尽痛,法当汗出而愈,可是值天阴雨不止,就是发汗也只能使风气去而湿气在，若想不发汗而自解于巳至未上，那是不可能的。又如夜间工作者,其卫气之行显然不是昼行于阳夜行于阴。又如61条“昼日烦躁不得眠夜而安静”的干姜附子汤证,和145条“昼日明了暮则谵语如见鬼状”的热入血室证，其或作或止之或在昼或在夜,是因为一在气分，一在血分，一是里阳虚而表尚微热，一是阴血热而热入血室，都比单纯的六经病复杂,所以作止只有昼夜之分，而没有六经主时那样明显的界限差别,又如以潮热为例，杂病的潮热,或从寅至申,或从申至寅,就不限于日晡。总而言之，一日之间,人体的阳气,有升有降,有盛有衰，有出有入,邪气也有在气在血,在表在里，在腑在脏,或进或退,甚至有表里兼病虚实错杂者，因而临床症状,作止时间,也必然错綜复杂,种种不同。所以除伤寒六经病有不同的欲解时外，《灵枢●顺气一日分为四时》篇还有旦慧、昼安、夕加、夜甚之说,而且有“不应四时之气，脏独主其病”而“其时有反者”。《伤寒论●辨脉篇》还有“夜半得病明日日中愈，日中得病夜半愈”的记载,都是在各不相同的条件下,反映出时间对疾病的不同影响。可知《伤寒论》所提到的欲解时,只适用于六经提纲那样单纯的、典型的、属于伤寒的六经病,而《伤寒论》中有不少杂病也分属于六经，即使是伤寒六经，也常有兼证,夹证或变证，那么推测病解的时机,一概用六经病欲解时生搬硬套，也就讲不通了。