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支架内血栓形成作为经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后的严重并发症，发生率虽低，但后果严重。中医药在支架内血栓的防治方面具有潜在的运用价值及优势，本文就中医药对PCI术后支架内血栓形成病因病机的认识及中医药潜在的运用价值进行探讨，以期为支架内血栓的防治提供新思路。 1 支架内血栓的定义、成因及防治现状 支架内血栓是指支架置入后，因多种因素于支架置入处形成血栓，造成冠状动脉再次闭塞，出现猝死、心肌梗死和不稳定型心绞痛的临床表现。根据发生时间分为急性支架内血栓、亚急性支架内血栓、晚期支架内血栓、极晚期支架血栓。 目前，对于支架内血栓的机制尚未完全阐明，有研究[1]显示，早期（急性、亚急性）支架内血栓机制可能与以下几方面有关： ①介入过程中球囊机械扩张挤压损伤局部动脉，导致血小板黏附、聚集和激活，形成血栓； ②血小板活化后，加速凝血酶生成，激活凝血系统； ③金属支架表面的阳离子电荷作用，可明显促进血小板的激活和血凝过程，血小板常在其表面沉积，诱发支架内血栓形成。 晚期和极晚期血栓的形成机制主要与药物洗脱支架(DES)术后内皮延迟修复、血管壁对DES涂层的过敏反应和慢性炎症反应、晚期支架贴壁不良、患者的高危因素与病变的高危因素、置入DES后血管功能异常[2]有关，而阿司匹林和氯吡格雷运用不充分、术后过早停用，以及阿司匹林、氯吡格雷抵抗被认为是主要原因。支架内血栓的预防目前主要以加强PCI围手术期处理、充分抗血小板和抗凝血治疗及针对危险因素的预防为主。 2 术后药物治疗 目前常用的预防支架内血栓形成的药物主要有抗血小板药物（抑制血小板聚集药）、抗凝血药物（凝血酶和凝血因子抑制剂）、溶血栓药物（直接或间接激活纤维蛋白溶酶原的药物）。 正确选用抗血栓药依赖于对血栓形成机制的正确了解。动脉血栓和静脉血栓的发生机制及结构不相同，血小板黏附、聚集是动脉血栓形成的“导火索”，故抗血小板药是防治动脉血栓的主要药物；而高凝和血流缓慢是静脉血栓的主要原因，所以抗凝药是防治静脉血栓的主要药物。  2 中医药抗血栓作用 冠状动脉支架内血栓形成仍属于中医“胸痹心痛”、“真心痛”的范畴；病位在心脉，是一种本虚标实、虚实夹杂的疾病；主要病机为气虚血瘀，心脉痹阻；“心痹者，脉不通”，“不通则痛”，治宜益气活血、化瘀通脉为主。整体观念和辨证论治是中医学的特色，中药具有作用多途径、多靶点的优势。因此，中医药在参与防治支架内血栓的过程中有着良好的运用前景。 1 活血化瘀与抗血小板治疗 PCI术作为一种有创性操作，不可避免地会导致血管内膜甚至中膜的损伤，暴露血管内皮下促凝结构，导致血小板激活，同时激活凝血系统，诱发血栓形成；而支架作为异物置入血管后本身就具有致血栓作用，同时金属支架表面的阳离子电荷作用又明显加速了这一过程加剧血栓形成。因此，双联抗血小板治疗成为PCI术后冠心病治疗的基石。 活血化瘀中药是中医治疗血瘀证的常用药物，其机制是通过抗血小板聚集、抗凝血酶、降解纤维蛋白原、溶解纤维蛋白来实现的[3]。目前，临床常用的活血化瘀中成药如血府逐瘀胶囊、芎芍胶囊、芪参益气滴丸、川芎嗪注射液等均能通过抑制血小板聚集、抑制体内血小板活化等途径发挥作用而显示出良好的抗血小板疗效。 2 活血解毒与血管炎症反应 PCI术虽然开通了血管，但炎症反应依然存在，且支架作为异物本身也会引发炎性及过敏反应，导致血管修复障碍及诱发血栓形成。炎症反应产生的各种炎性因子均可归于中医“毒邪”之范畴。 冠心病患者长期处于气虚血瘀、痰瘀阻络、脏腑功能代谢失调的状态，脉络气血凝滞，蕴结日久而生毒，合为瘀毒；同时痰阻络脉，化而为瘀，痰瘀蕴久化毒；瘀久化热、瘀毒内蕴；瘀毒致变，极易引发急性冠脉综合征的发生。而PCI术后气虚血瘀、痰瘀阻络的基本病理状态依然存在，外因引动，蕴毒骤发，毒瘀搏结，闭阻心脉，极易导致支架内血栓的发生。 药理实验表明，清热解毒类中药可通过降血脂、抗炎性反应抗氧化、除氧自由基、抑制平滑肌增殖、抑制血小板聚集等作用起到抗粥样硬化的作用，同时活血解毒类中药在抗炎、稳定斑块方面具有类效应[4]。 3 内皮再生障碍与内皮修复 内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素，因而再内皮化是血管修复的关键环节。PCI术中机械球囊扩张等因素进一步加重内皮细胞损伤，DES携带的药物在抑制局部血管炎症反应和内膜增殖的同时也非特异性地抑制内皮细胞、金属支架本身及其不可降解的聚合物载药涂层导致局部免疫反应和炎症反应、介入手术过程中的支架贴壁不良等均可导致血管内皮化延迟。 中医学认为“血瘀”是血管内皮损伤的共同病理基础，内皮细胞形态结构的损伤及功能改变是血瘀证形成的重要原因，目前已证实活血化瘀中药可通过降低氧化应激反应、减轻炎性介质的释放、调节内皮活性物质的释放等途径来保护受损内皮细胞，促进内皮修复[5]。 目前临床常用的中药制剂，如麝香保心丸等可通过纠正冠心病患者血清内皮素/一氧化氮、血栓素A2/前列环素的失衡，拮抗血管平滑肌细胞增生和内皮细胞损伤，下调炎症介质和黏附因子的表达，抑制血管壁炎症反应，保护血管内皮细胞等机制来减缓血管损伤、重构以及斑块形成，保护内皮细胞。研究显示，冠心病患者服用麝香保心丸6个月可明显改善血管内皮功能[6]。  中药因其多成分、多途径、多环节、多靶点等独特优势，在血栓防治研究中备受关注，对支架置入术后的长期抗血栓治疗具有毒副作用小的优点。中药/中成药用于防治支架内血栓将给临床带来重大转机，值得进一步深入研究。 |
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