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(三)变证 疾病的过程,就是邪正斗争的过程。邪正不断地斗争,症状就会不断地变化。由于受邪有风寒的不同,素质有个体的差异，因此,变化的结果也不可能相同。下面简要地论述一下太阳病常见的变证。这些变证,大都是自然演变的。至于治疗不当，由药物所促成的变化,则更为复杂,这一部分留待后面再讲。 1.转轻 太阳病如果病情不继续发展，正气逐渐恢复,七日以上就有可能自愈。但是太阳病的自愈,绝不是症状在一夜之间突然消失,而是逐渐地由重转轻,由轻到无。因此,有些病人,在接近痊愈而尚未痊愈的时候,脉证都有不同的变化。下面分别就太阳伤寒和太阳中风这样的变化,加以说明。 （1）伤寒转轻。伤寒转轻,一般是身痛、发热、恶寒等证逐渐减轻，脉象逐渐由浮紧变为浮弱,从应当峻汗的麻黄汤证,变为只能适用桂枝汤那样的外证,然后进一步自汗而解,或不见汗出亦解。但也有的其发热恶寒不是直线消退，而是变为间歇性发作,如桂麻复方证就是。 桂麻复方,是指桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤方而言。桂枝麻黄各半汤证的形成,是伤寒未经治疗,一经过去之后,仍未痊愈,在八九日后,由持续整日的发热恶寒,变为“一日二三度发”；并且热多寒少,其人不呕,二便调和,面色微赤,周身发痒。“一日二三度发”，是说不是整天的发热恶寒,而是间歇性的时作时止。间歇之时,接近于症状消失,只是在发作时才发热恶寒,显示出太阳病的热型。这说明病将愈而尚未彻底痊愈,尚有外邪残留。但要注意的是,不要把间歇寒热当成往来寒热。往来寒热是发热时不恶寒,恶寒时不发热。而桂麻复方证的间歇寒热，是发作时发热与恶寒同时存在,发作过后发热与恶寒俱消失。至于“热多寒少”是说发作时热象比较明显，恶寒则甚为轻微,这实质是“寒”少,才显现出“热”多。并且“其人不呕，清便自可",所以是正胜邪衰,而不是转属阳明或少阳。 本证既然是太阳伤寒外邪已衰,就不可用麻黄汤峻汗,但发作时的脉证还显示出相当程度的表实,也不能单用桂枝汤。因此,将桂麻二方各取其三分之一,合成一方,小发其汗，既能解表邪,又不至于过峻。 (23)太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可一日二、三度发。脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚,不可更发汗更下更吐也。面色反有热色者，未欲解也。以其不得小汗出，身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。 用桂麻各半汤，是病轻药亦轻的意思。但若外邪再轻一些,如一日不是二三度发,只是一日再发,也没有面热、身痒等症者,麻黄汤的比重还要减轻一些,在各半汤的总量中再调整一下,使桂枝汤和麻黄汤的用量成为二比一，即桂枝二麻黄一汤。 这两个复方证的成因,前者是伤寒失治八九日后自动出现的，后者则是伤寒发汗不得法,汗出太骤,未能从容驱邪,以致药过病所,表邪尚有残留。 (25)...一若形似疟，一日再发者,汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 （2）中风转轻。太阳中风也能由整天的持续发热汗出，变为间歇发作,形成“时发热自汗出”。不定时的发热汗出，发作过后又和无病差不多,这很不像桂枝证了。但如果这时病人“脏无他病”，即饮食尚可,二便正常,检查不出内脏有疾患,就一定属于肤表的卫气不和。所谓卫气不和,即卫气仍处于病理状态,这是风邪未尽。可趁其发热汗出的发作之前，服桂枝汤发汗,使桂枝汤下咽之后,作用于风邪将发之际，更有利于驱邪。 (54)病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也；先其时发汗则愈,宜桂枝汤。 发热与汗出这两个症状，在太阳病的过程中,不论是持续存在,还是间歇性发作,只要二者并见,又不能用内脏疾患解释时,就可以确定其病理是荣弱卫强,病因是外感风邪,方剂就应当用桂枝汤。 (95)太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。 太阳中风,外邪渐衰,除了能间歇发热汗出者外,又有的发热已不明显(太阳中风本来发热不重,只是翕翕发热),或者基本不发热,却仍然不断地汗出。不要因为发热不明显就认为这是卫和荣不和。须知荣是行于脉中的,荣之所以能从脉中出于肤表而作汗，是卫气不能起固护作用的缘故。和发热汗出相比,一是卫气受风邪而不和,是卫气病理性亢奋；一是卫气受风邪推残而不固,是病理性衰惫。所以根本原因不是荣不和,而仍是外不谐。这种情况多是太阳中风不及时治疗所致。所以凡在太阳中风过程中,似乎外症消除,却仍常自汗出者,就仍当予桂枝汤发汗。这不仅是为了把隐而不显的风邪祛除尽,还因为桂枝甘草辛甘化阳,啜以热粥，有食入于阴、气长于阳的作用。 (53)病常自汗出者,此为荣气和, 荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈，宜桂枝汤。 2.衄 太阳伤寒,阳气虽然外浮而发热,但肤表郁闭，脉搏浮紧,汗不得出，就使卫强荣亦强。如果阳气郁闭太重,脉中之荣极度充盈,就常向容易出血的薄弱的部位,突破经络而外溢。太阳小肠之脉,上䪼抵鼻,所以最多见的是鼻腔出血,这叫作“衄”。 伤寒将衄之前,往往头痛较重,严重的心中发烦，眼花缭乱,视物不清。这种现象,虽似剧烈,其实是病将自解的吉兆。因为血之与汗，异名同类,邪热可从汗解,亦可从衄解，衄后热随血泄,就会脉静热退,达到痊愈,所以太阳病之衄,俗称红汗。 伤寒致衄之后，一般是表证随衄而解,但也有点滴不成流，以致表证仍在的，只要脉搏浮而不弱,就仍当用麻黄汤发汗，不可拘于“衄家禁汗”之例。为了更为稳妥,麻黄汤中可酌加生地黄、栀子、知母等凉血药物。 (46)太阳病,脉浮紧,无汗发热身疼痛,八九日不解,表证仍在,此应发其汗。服药已,微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。 (47)太阳病,脉浮紧,发热身无汗，自衄者愈。 (55)伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,麻黄汤主之。 3.蓄血 太阳病郁热在经,不但 能从上部致衄,又因太阳的经脉络肾属膀胱,所以也能血溢下焦而形成蓄血证。 血溢下焦,则阴气从下,阳气尽在于上, 如《素问●调经论》所说:“血并于阴,气并于阳,故为惊狂”。血未凝固的,小腹只是拘急不适按之不甚硬满,其人精神不安,出现如狂状态。其血既未凝固,所以有时血可自下。血下之后，太阳的经热亦随之而出,这和邪从衄解是一个道理。若不能自下,就必须用桃核承气汤攻之。 桃核承气汤是调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。桃仁、桂枝行停蓄之血,调胃承气汤泻内陷之热,血下热除,病即痊愈。但须注意的是,调胃承气汤是泻下之剂,凡用下法,必须表证已罢,若表证仍在,就仍当先解表后攻里。这一原则非常重要,不然的话，必致外邪又陷,转成复杂难治的病变。 (106)太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 蓄血证如果小腹不仅仅是拘急，而是按之满而且硬,神志不仅仅是“如狂”,竟是逾垣上屋,正式发狂,这是血已凝结,桃核承气汤已不能胜任,必须改用抵当汤下之。 抵当汤证常见身黄,这是血已内瘀,色不外荣。脉必不浮而沉结,这是血已不能流畅。血已凝固,不攻决不能自下；脉已沉结,说明气血已经没有向外的趋势,所以即使表证仍在，也应当用抵当汤攻之。这并非违反了先解表后攻里的原则，我们试将桃核承气汤和抵当汤比较一下,桃核承气证的“如狂”,并不比“发狂”的病势缓多少,只因为桃核承气汤的主药是调胃承气汤,是苦寒泻下剂,表证未解者用之,必表热内陷,使病情更为复杂，所以必须先解表后攻里。而抵当汤中虽然也用大黄,却无芒硝,而且以水蛭、虻虫为主药,实质这是八法中的消法,和泻下法还有差别。试看服桃核承气汤后，是观察“当微利”,而服抵当汤后,是观察“下血",可知并不能以此就否定了“由外之内而盛于内者,先治其外,后治其内"这一原则。 破血消瘀治蓄血证，是要分缓急之殊的。发狂为急，用抵当汤，未发狂者为缓，用抵当丸。汤者，荡也；丸者，缓也，这就是缓急不同，用药各殊。 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，抵当汤主之。(124) 太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125) 伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。(126) 蓄血证必小腹满或小腹拘急，但这两个症状也常见于蓄水证，譬如水蓄在膀胱就能少腹满。又如饮水过多者，除能出现心下悸外，若其人小便量少，一时分消不及，也能小腹里急。其鉴别法是:小腹满而小便自利者为蓄血，小便不利者为蓄水；小腹拘急，小便量比饮水量少者为蓄水，小便量不少，饮水量亦不太多者为蓄血。此外再结合如狂、发狂等症状，就不难作出明确的诊断。 太阳病，小便利者，以饮水多必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127) 4.蓄水 蓄水证是指71条至74条的五苓散证说的。水是怎样蓄起来的呢?从这几条的条文中可以看出，有的是随着发汗而出现的，也有未曾发过汗，而是由于不断地自汗出而逐渐形成的。后者如中风发热六七日形成水逆证就是。因为太阳中风是阳气被引而外浮，肌腠不密而汗出，如不及时治疗，人体津液不断向上向外，三焦水道只外应皮毛而作汗，其下输膀胱的功能就会逐渐迟滞，因而小便不利，水饮内停。水饮充斥，阻碍正津的输布，就会出现饮不解渴的消渴证。严重的能内水与外水相格拒，形成水入即吐的水逆证。水入即吐，表示三焦再也不能如沤如读，陈水不去，新水也不能入了。这种现象，既然是外证未解所引起，所以脉搏必浮，身必微热。治当解肌行水，表里兼治，以五苓散为主方。方中白术助脾散水，桂技化气通阳，茯苓、猪苓、泽泻通利上中下三焦水道。为散，白饮和服，服后多饮暖水，令其周身汗出，目的是使上中下三焦气化得行，水道通畅，即表里俱解。 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。(71) 发汗已脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72) 中风发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74) 太阳病三焦不利所形成的蓄水证，一般多见于汗出之后， 其主症是小便不利、消渴。但小便不利与渴并见，应当鉴别是缺水还是蓄水。胃如发汗后胃中缺水，也会感觉烦躁，甚至影响睡眠，但望诊是口干舌燥，而蓄水证舌体不干。另一方面，发汗后仅仅是缺水的，必脉象平静，身体凉和，少与饮水，即可安静；而蓄水证是脉浮、微热、饮不解渴，二者基本不同。 小便不利虽然是蓄水的特点，但若要鉴别蓄水的部位，还必须结合渴与不渴、悸与不悸来诊断。汗出而渴者，是三焦水道不利，属于五苓散证。若汗出不渴，甚至恶水不欲饮，或仅仅是口燥，或兼心下悸的，这是汗伤心阳，水停胃中所致。其水只局限于胃内部，不是三焦决渎失职，所以小便虽亦不利，但不甚明显，可用茯苓甘草汤治疗。方中桂枝、甘草辛甘化阳，化气行水，茯苓淡渗利水，治心下结气，生姜和胃散水。这一类型，临床叫作停饮，不名蓄水。 伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(73) 从以上可以看出，太阳蓄水证是太阳中风的继发证，或是太阳伤寒发汗后的变证。无论是自汗或是发汗，继之出现小便不利，这说明病机是津液上行外泛而下输膀胱的功能迟滞，正如陈修园所说:“盖汗之大泄，必引肾水上泛。”太阳蓄水证就是这样形成的。有的注家把本证说成是太阳之邪，循经入腑，以致水与热俱结在膀胱，这是想当然耳。柯韵伯认为五苓散之小便不利，是水不能下输膀胱，理论晓畅，临床有据，不愧名家。 5.转属他经 |
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