|
第三节痰饮 【复习点睛】 痰饮是指体内水液输布运化失常,停积于某些部位的一类病证,由于水饮停积的部位不同,而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类学习以《金匮要略》之痰饮病为主,掌握四饮的临床表现及治疗方药,这也是考查的重点。 考点一:痰饮的概念及历史沿革 【考点击破】 1. 痰饮的概念 痰饮是指体内水液输布运化失常,停积于某些部位的一类病证。痰,古作“淡”，“淡”与谵通,形容水的“淡荡流动”;饮,水也,故亦有称为“淡饮”、“流饮”者。 2. 痰饮的历史沿革 (1) 东汉·张仲景在《金匮要略》中将痰与饮并提为痰饮,并将痰饮分为广义和狭义两个层次。 如在“痰饮咳嗽病脉证并治”将广义痰饮分为痰饮(狭义)、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的痰饮则是指饮停胃肠之证。该篇所提“病痰饮者,当以温药和之”的治疗原则,至今仍具有重要临床指导意义。《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”的论述,提示血滞也可生痰。 (2)自隋唐以至金元,在痰饮病的基础上，逐渐发展了痰的病理学说,倡百病兼痰的论点, 从而有痰证与饮证之分。 (3)唐·孙思邈《备急千金要方·胆虚实》创立了治痰名方温胆汤。 (4)元·朱震亨《丹溪心法》提出“百病中多有兼痰者”的观点,首创“痰来瘀血,遂成窠囊”之说,注重痰瘀同病。 (5)明·张介宾《景岳全书·杂证谟》云:“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾。”之说,强调了脾肾在致痰病因中的主导地位。 (6)清·叶天士《临证指南医案》提出“外饮治脾,内饮治肾”之说,丰富了张景岳的脾肾痰饮思想。 【考点点拨】 此考点主要重点掌握《金匮要略》对痰与饮的论述,了解痰饮的概念。 考点二:痰饮的病因病理 【考点击破】 1. 病因 痰饮的成因为感受寒湿,饮食不当或劳欲所伤。 2. 病机 三焦气化失职,肺、脾、肾三脏的气化功能失调,水谷不得化为精微输布周身, 津液停积,变生痰饮。水液的运行与脾肺肾三脏有关,如三脏功能失调,肺之通调涩滞,脾之转输无权,肾之蒸化失职,则三者互为影响,导致水液停积为饮。三脏之中,脾运失司,首当其要。 3.病理性质 论其病理性质,则总属阳虚阴盛，输化失调,因虚致实,水液停积为患。中阳素虚,脏气不足,实是发病的内在病理基础。因水为阴类,非阳不运,若阳气虚衰,气不化津,则阴邪偏盛,寒饮内停。 【考点点拨】 此考点主要考查痰饮的病理属性及其所涉脏腑:肺、脾、肾三脏,可结合癃闭、水肿、肺胀的病因病机来学习。 考点三:痰饮的辨证论治 【考点击破】 辨证要点:首当辨痰、悬、溢、支四饮,停留胃肠者为痰饮;支撑胸肺者为支饮;水流胁下者为悬饮;饮溢肢体者为溢饮。从临床表现来看痰饮以脘痞、肠鸣、吐清涎为主;支饮,主要表现为咳逆倚息,短气不得卧;悬饮以胸胁不适,咳嗽时引起胸胁疼痛为特点;溢饮以四肢肿胀重痛为主症。其次辨虚实;最后辨寒热。 治疗原则:本病治疗原则一是要注重温化。由于饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。通过温阳以化气,则饮易化且水易行,饮随水散。二是要以治病因为主,同时化痰蠲饮。此外还当分别标本缓急,根据表里虚实的不同,采取相应的处理,水饮壅盛者祛饮治标,阳微气虚者温阳治本。即使实证,当饮邪基本消除后,如正气虚馁者,亦需继用健脾温肾之剂,以固其本。 分证论治: 记忆歌诀 饮留胃肠脾阳虚,寒饮伏肺脾肾虚,邪犯胸肺饮停胁,阴虚内热气不和,表寒里饮小青龙。 1.痰饮 (1)饮留胃肠证 临床表现:心下坚满或痛,自利,利后反快,虽利心下续坚满;或水走肠间,沥沥有声,腹满、便秘、口舌干燥,舌苔腻、色白或黄,脉沉弦或伏。 治法:攻下逐饮。 代表方:甘遂半夏汤或已椒苈黄丸加减。前方攻守兼施,因势利导,用于水饮在胃;后方苦辛宣泄,前后分消,用于水饮在肠,饮郁化热之证。 (2)脾阳虚弱证 临床表现:胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音脘腹喜温畏冷,背寒,呕吐清水痰涎,饮人易吐,口渴不欲饮,心悸气短,头昏目眩,食少,大便或溏形体逐渐消瘦,舌苔白滑,脉弦细而滑。 治法:温脾化饮。 代表方:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。前方温脾阳,利水饮,用于胸胁支满,目眩,气短;后方和胃降逆,用于水停心下,脘痞,呕吐,眩悸。 2.支饮 (1)寒饮伏肺证 临床表现:咳逆喘满不得卧,痰吐白沫量多,往往经久不愈,天冷受寒加重,甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，形寒发热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻,脉弦紧。 治法:温肺化饮。 代表方:小青龙汤加减。体虚表证不著者,可改用苓甘五味姜辛汤,若饮多寒少,外无表证,喘咳嗽痰稀不得息,可用葶苈大枣泻肺汤,泻肺逐饮;若邪实正虚,饮郁化热,喘满胸闷,心下痞坚，烦渴,面色黧黑,苔黄而腻,脉沉紧,或经吐下而不愈者,当行水散结,补虚清热,用木防己汤加减。 (2)脾肾阳虚证 临床表现:喘促动则为甚,气短,或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,怯快寒肢冷,神疲,小腹拘急,脐下悸动,小便不利,足跗浮肿,或吐涎沫而头目昏眩,舌苔白润或灰腻,舌质胖大,脉沉细兼滑。 治法:温补脾肾,以化水饮。 代表方:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮,但前方补肾,后方温脾,主治各异， 二方合用,温补脾肾,以化水饮,用于喘促，气短,胸闷,怯寒肢冷,心悸气短者。若脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,是饮邪上逆,虚中夹实之候,可先用五苓散化气行水。 2.悬饮 (1)邪犯胸肺证 临床表现:寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽,少痰,气急, 胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白或黄,脉弦数。 治法:和解宣利。 代表方:柴枳半夏汤加减。 (2)饮停胸胁证 临床表现:咳唾引痛,但胸胁痛势较初期减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘,息促不能平卧, 或仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄白腻,脉沉弦或弦滑。 治法:泻肺祛饮。 代表方:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主泻肺降气化痰;十枣汤和控涎丹攻逐水饮,用于形体壮实,积饮量多者。 如用十枣汤或控涎丹峻下逐水,剂量均从小量递增,一连服3~5日,必要时停两三日再服。必须注意顾护胃气,中病即止,如药后出现呕吐、腹痛、腹泻过剧,应减量或停服。 (3)阴虚内热证 临床表现:咳呛时作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗,或伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红少苔,脉小数。 治法:滋阴清热。 代表方:沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥,养阴生津,用于干咳,痰少,口干,舌质红;后方清肺降火,用于咳呛气逆,肌肤蒸热。 (4)络气不和证 临床表现:胸胁疼痛,胸闷不适,胸痛如灼,或感刺痛,呼吸不畅,或有闷咳,甚则迁延,经久不已,天阴时更为明显,舌苔薄,质暗,脉弦。 治法:理气和络。 代表方:香附旋覆花汤加减。 4.溢饮 表寒里饮证: 临床表现:身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿、恶寒、无汗,或有喘咳,痰多,胸闷，干呕,口不渴,舌质淡,苔白,脉弦紧。 治法:发表化饮。 代表方:小青龙汤加减。 真枪实练 01 与肺、脾、肾三脏功能失调有关的病证有（多选） A.饮证 B.癃闭 C.水肿 D.肺胀 点击空白处查看答案 答案与解析:ABC。水液的运行与脾、肺、肾三脏有,如三脏功能失调,肺之通调涩滞，脾之转输无权,肾之蒸化失职,则三者互为影响,导致水液停积为饮。肺、脾、肾三脏的气化功能失调， 水谷不得化为精微输布周,津液停积,或为痰饮,或表现为水肿,或尿液不能排除,表现为癃闭。 02 痰饮的病理属性是（多选） A.本虚标实 B.标实致虚 C.阳虚及阴 D.阳虚阴盛 点击空白处查看答案 答案与解析:AD。痰饮的病理性质,总属阳虚阴盛，输化失调,因虚致实,水液停积为患。 03 治疗胸胁胀满,目眩心悸,或短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑的最佳选方是（单选） A.十枣汤 B.防己黄芪汤 C.苓桂术甘汤 D.真武汤 E.五皮散 点击空白处查看答案 答案与解析:C。胃中停饮,支撑胸胁,故胸满脘痞,饮凌心肺故心悸、气短。水饮中阻,清阳不升,则头昏目眩。舌苔白滑,脉弦细滑,均系阳虚饮停之证。治用苓桂术甘汤,温脾化饮。 04 患者病痰饮,心下坚满而痛,自利,利后反快,虽利心下续坚满,口舌干燥,舌苔黄腻，脉沉弦。治疗宜首选（单选） A.甘遂半夏汤 B.己椒苈黄丸 C.小陷胸汤 D.小半夏加茯苓汤 E.苓桂术甘汤 点击空白处查看答案 答案与解析:A。辨证为饮留胃肠;饮在胃,治法是攻下逐饮,首选甘遂半夏汤。 05 治疗支饮寒饮伏肺证,宜选（多选） A.大青龙汤 B.小青龙汤 C.木防己汤 D.苓甘五味姜辛汤 点击空白处查看答案 答案与解析:BCD。支饮寒饮伏肺证治宜温肺化饮,方用小青龙汤;体虚表证不著者,可改用苓甘五味姜辛汤;若邪实正虚,饮郁化热,喘满胸闷,心下痞坚,烦渴,面色黧黑,苔黄而腻,脉沉紧,或经吐下而不愈者,当行水散结,补虚清热,用木防已汤。 编辑：芩黛
|
|
|
