过伸内翻型胫骨平台骨折的治疗教训 | KTSG病例集

1.病例资料

1.1 病史

女，53岁，骑电动自行车跌倒致左膝关节疼痛、活动受限来我院急诊就诊。

1.2 体征及体格检查

患者左膝关节肿胀，过伸畸形，主动活动受限，患肢末梢血运好，足背动脉可触及，患肢足趾运动、感觉未见明显异常。

1.3 影像学检查

急诊膝关节X片提示：左胫骨骨折、左膝关节脱位（图1）。急诊在局麻下行膝关节脱位复位术并收住院。患者胫骨平台骨折分型为Schatzker IV型，AO/OTA 41B3.2（v）型，骨折主要累及前内侧柱及前外侧柱，存在劈裂和塌陷。合并损伤包括前、后交叉韧带损伤，而腓骨头撕脱性骨折（arcuate fracture）则提示可能存在后外侧复合体（PLC）损伤。

住院后完善CT检查提示：左胫骨平台骨折，左腓骨头骨折（图2）。

MRI提示：左胫骨平台骨折，左膝前、后交叉韧带损伤（图3）。

图1 急诊膝关节X片示左胫骨平台骨折、左膝关节脱位

图2 膝关节脱位复位后行CT检查提示：左胫骨平台骨折，左腓骨头骨折；横截面和矢状位重建显示：骨折主要累及前内侧柱及前外侧柱，存在劈裂和塌陷。

图3 MRI提示：左胫骨平台骨折，左膝前、后交叉韧带损伤。冠状面图像可见腓骨头撕脱性骨折（arcuate sign）。

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2.损伤分析

患者胫骨平台骨折分型为Schatzker IV型，AO/OTA 41B3.2（v）型，骨折主要累及前内侧柱及前外侧柱，存在劈裂和塌陷。合并损伤包括前、后交叉韧带损伤，而腓骨头撕脱性骨折（arcuate fracture）则提示可能存在后外侧复合体（PLC）损伤。

根据该患者的影像学特点，考虑损伤机制为过伸内翻型。

术前与运动医学科医生就该病例进行讨论后，决定一期行胫骨平台骨折复位固定术，二期视膝关节稳定性恢复情况行韧带修复或重建术。

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3.手术过程

患者取仰卧位，常规消毒铺单，使用气囊止血带止血。取膝关节前内侧入路，保护鹅足腱并向内侧牵开，暴露胫骨平台前内侧骨折块。切开关节囊，于内侧半月板下方显露胫骨平台关节面。

直视下对塌陷的前内侧胫骨平台关节面进行复位并用克氏针临时固定。进而参照干骺端皮质的骨折线对劈裂的前内侧柱进行复位，并采用3.5mm桡骨远端T型接骨板进行固定（图4）。

图4 术中对塌陷和劈裂的前内侧柱进行复位，并采用3.5mm桡骨远端T型接骨板进行固定。

完成内固定后，膝关节过伸畸形消失。因胫骨平台前缘的骨折块粉碎，位于髌腱深层且未累及关节面，术中未予固定。

术中未对交叉韧带和后外侧复合体进行探查修复。冲洗伤口后，缝合关节囊，皮下放置引流后逐层缝合。

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4.初次术后随访

患者术后1日拔除引流，复查X片及CT（图5，6），膝关节用支具固定于屈膝20°位出院，鼓励患肢肌肉做等长收缩训练。

图5 术后X片

图6 术后CT

术后6周创伤骨科及运动医学科门诊复诊时，复查X片（图7），嘱患者拆除膝关节支具并开始不负重下的膝关节主动和被动屈伸功能锻炼。

图7 术后膝关节用支具固定于屈膝20°位，术后6周门诊复查X片。

术后3个月于运动医学科门诊复诊时，患者主诉可以不扶拐站立，但行走时患侧膝关节疼痛、用力时有不稳定感。

查体膝关节屈伸0-90°，Lachman试验（±），后抽屉试验（±），伸直位及屈曲30°位膝关节内翻试验均为（ ），屈膝30°位和90°位时胫骨外旋试验（dial test）（±）。复查X片（图8）。

图8 术后3个月门诊复查X片

患者此时仍然无法行走，本次病例分享的完整内容还包括患者后续的曲折经历、处理思路和经验教训等。