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——刘敏/文 河南省人民医院2016级规陪生；肖伟/文 河南省人民医院消化内科 不治而治好的药物性黄疸 爱美之心人皆有之，这不，今天我们医疗小组就来了一位青年女性，她给人的第一印象就是“黄”。 这是为什么呢？ 通过仔细询问病史，我们了解到，她是去当地小诊所吃了所谓的“祛斑药（具体成分不详）”半月之后就出现了上腹部不适，自行于当地诊所给予“护胃”药物对症治疗10余天，效欠佳，并且出现了皮肤巩膜黄染，遂就诊于当地的大医院，检查肝功能显示：ALT 604.9 U/L，AST 231.7U/L,总胆红素：225.22umol/l，直接胆红素：143.27umol/l，间接胆红素：81.95umol/l，结合病史，当地医院的医生考虑她这是“肝损伤（药物性？）”，于是给予“复方甘草酸苷、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸”等药物（具体用量不详）保肝、退黄对症治疗10余天。 当患者感觉病情慢慢好转的时候，雪上加霜的事情出现了，患者躯干出现了红色皮疹并且伴皮肤瘙痒，这是出现了药物过敏，医生们赶紧停用了“熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸”等药物应用，疹退，复查肝功能转氨酶、胆红素较却前升高明显，当再次加上退黄药时，患者再次出现过敏症状，这下麻烦大了！ 于是，他们便推荐患者来到河南省人民医院找梁宝松教授，这不，周一一大早，患者和家属就坐早班车赶到省医挂了梁主任的门诊，梁主任把她收到病房，由我管床。 仔细询问病史后，我按照梁主任的诊疗思维对病人做出分析：黄疸诊断思路去思考：1.黄疸是真是假？真的！因为有巩膜黄染，并且肝功能胆红素高于正常；2.根据胆红素中直接胆红素的比值，间接胆红素增高考虑溶血黄疸，胆红素双向增高考虑肝细胞性黄疸，直接胆红素增高考虑梗阻性黄疸；这个患者直接胆红素升高为主，所以考虑梗阻性黄疸；3.梗阻性黄疸，需要进行影像学检查，有肝内外胆管增宽者，考虑肝外胆管梗阻，如果没有肝内外胆管增宽，重新按照肝细胞性黄疸做逻辑思维。 本例患者，彩超、CT平扫未见明显肝内外胆管扩张，因此，考虑肝内瘀胆可能性大。对于肝损伤，我们还可以按照肝脏疾病的九大病因去做逻辑思维：1.嗜肝和非嗜肝病毒感染；2.酒精性肝损伤；3.药物性肝损伤；4.脂肪和代谢性疾病；5.自身免疫性疾病；6.心脏和血管疾病；7.寄生虫病；8.遗传性疾病；9.不明原因的特发性疾病。结合患者“祛斑药”应用史，排除了其他原因，考虑药物肝可能性大，这个患者用保肝药也过敏！问题是该怎么治疗呢？结合当地的用药史，我心里也不知道到底该怎么办才好，到了周二上午大查房的时候，我跟梁主任汇报了病情， 梁主任表扬了我对患者病情的分析，对我使用黄疸和肝损伤两个套路做的诊断和鉴别诊断表示肯定。 到了进入病房查房的时候，患者诉纳差、恶心、频繁呕吐，家属也很焦急，说：“梁主任，您给我们用最好的药，只要能赶紧好，看她吐的都是黄水，吃不下饭，我也很着急啊！” 可是梁主任却吩咐我们：“这个患者只用最简单的异甘草酸镁保肝治疗就好，”听梁主任这么说，患者家属焦急向梁主任解释说地：“主任，我们在当地医院用了好多药都没好，现在怎么能仅用保肝药，不用再加其他药物吗？听说还有一种治疗方法是人工肝...…” 梁主任笑笑打断家属的话，解释说：“以我的经验来说，我觉得她的病就是用药用来的病，现在不用药就是在治病！医学上，患者的病治好，大概会有四种途经，1.针对性药物；2.手术刀切除病变或者重建组织器官；3.患者自己好或者用增加抵抗力的治疗让患者自己好；4.“话聊”解决心理问题！这异甘草酸镁，除了保肝，还有类激素作用，对治疗过敏也有好处。其他的药物，真的不敢用，万一过敏，会严重加重她的病情！目前情况可控，所以只用这一个药就可以了！但是疾病恢复需要时间，不要着急，大概需要两周左右的时间。” 听了主任的解释，家属和患者有点将信将疑！我的内心也有点打鼓，这么严重的疾病！这样简单的用药！患者会好吗？ 果然不出梁主任所料，停药之后，患者的症状及多次复查肝功能的指标都在慢慢好转，复查肝功能胆红素已经降到100以下了，我们交代了患者院外注意事项后，就让患者出院回去继续治疗了。 通过这个病例，我真正理解了“套路”的实用性和重要性，也理解了基础知识有多么重要！如果只看症状，不注重病因，只做简单处理，真的很难治好患者的疾病，再有，梁主任这样停药的担当，我还真的扛不起来！只能以后慢慢修行吧！ |
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