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——肖伟/文 河南省人民医院消化内科 阅读提示：诊病如探案。 黄疸连环套 新冠疫情期间一个周末的晚上，接到我的上级梁宝松主任医师通知，下周要收治一名从其他医院转来，诊断为黄疸待查的青年女患者。作为一名一线医师，随时做好接收上级医师安排收治的病人，是我的本职工作。 转眼就到了周一，我正带着本组的进修医师和专培医师查房，突然接到护士通知，说是我们组新入一名女患者。快步走到护士站，看到护士递来的住院证，上面写着“黄疸待查：药物肝？”的诊断，这个应该就是梁主任通知的那位女患者了。 我抬眼望去，这个患者中等偏瘦的体型，皮肤明显黄染，有一头黄黄的头发（可能染了头发）。因为还没有查完房，我快速与患者打好招呼，让先安排好床位。查房结束后，患者来到办公室，我详细询问了病史：患者青年女性，急性病程，以“皮肤巩膜黄染伴纳差10天”入院。10天前发现皮肤、巩膜黄染，小便黄，伴有乏力、纳差，进食量减少1/2，恶心、呕吐、厌食油腻、进食后腹胀，无发热、咳嗽、咳痰，就诊于当地人民医院，检查肝功能：ALT：1414.9U/L，AST：1207.10U/L，GGT：98U/L，ALP：168.0U/L，总胆红素：207.3ummol/L，直接胆红素：172.13ummol/L，超声示：肝光点回声稍增粗，MRCP：胆囊结石，肝、脾、胰腺与双肾平扫未见异常；给予保肝、降酶、退黄药物应用，效果欠佳。患者40天前曾因“月经不调”口服中药（具体成分和剂量不详）半月，1月前有染发史，证实了我第一眼看到黄头发的判断。  该从哪里下手分析这个病例呢？ 我按照梁主任有关黄疸的诊疗思维对病人做出分析： 1.黄疸是真是假？真的！因为有巩膜皮肤黄染，并且肝功能胆红素高于正常； 2.根据胆红素中直接胆红素的比值，间接胆红素增高考虑溶血黄疸，胆红素双向增高考虑肝细胞性黄疸，直接胆红素增高考虑梗阻性黄疸；这个患者直接胆红素升高为主，所以考虑梗阻性黄疸；  3.梗阻性黄疸，需要进行影像学检查，有肝内外胆管增宽者，考虑肝外胆管梗阻，如果没有肝内外胆管增宽，重新按照肝细胞性黄疸（肝损害）做逻辑思维。 本例患者带有外院彩超、MRCP均未见明显肝内外胆管扩张，因此，我们按照肝脏疾病的九大病因去做逻辑思维分析：1.嗜肝和非嗜肝病毒感染；2.酒精性肝损伤；3.药物性肝损伤；4.脂肪和代谢性疾病；5.自身免疫性疾病；6.心脏和血管疾病；7.寄生虫病；8.遗传性疾病；9.不明原因的特发性肝损伤。这个患者有“中药”应用史，有染发史，结合相关检查结果，经过排他思考，考虑药物肝可能性大。我按照这样的思路给患者开列了相关的辅助检查。  周二上午，是梁主任大查房的时间，我按照这样的思路给梁主任做了汇报。到了进入病房查看患者的环节，梁主任看着患者，第一句就问：“你的脸颊怎么这么红？” 患者回答：“没有觉得怎样样呀。” 再进一步询问，患者自诉昨日输注“异甘草酸铵”后就出现脸颊发痒、发热，当时没在意。一边和患者交流，梁主任一边对患者做了详细的体格检查。他转身对我们说：“这个患者应该考虑是过敏体质，也许存在药物过敏。单纯的药物肝，不应该有相应的免疫指标异常，再加上颜面部发红，很像蝶形红斑，大家要警惕狼疮。要注意单纯药物肝和药物诱导的免疫异常肝损伤的鉴别。” 随后嘱咐我进一步完善系统性红斑狼疮的相关检查。  因为患者胆红素很高，且相应消化道症状重，除了相应的保肝退黄疸药物应用，我还安排给患者进行了两次人工肝血浆置换治疗，患者食欲精神明显好转，胆红素也有了明显下降，但是，胆红素下降不能持久，很快就又反弹到接近原来的水平。经过肾病风湿免疫科会诊，诊断为红斑狼疮，随后转入风湿免疫病区进行专科治疗。 回头分析，该患者因黄疸入院，有明确服药和染发病史，最终诊断却是红斑狼疮，并非单纯药物性肝损害所致。就像梁主任经常说的那样，顺理成章的推理，有时候并不完全正确。作为一名合格的医生，治病的关键在于诊断明确，而如何诊断明确，则需要接诊医师做到合格的看诊，需要眼睛看、耳朵听、嘴巴问、鼻子闻、还需要用手触摸，也可能需要借助听诊器、血压计、体温计等简单设备给患者检查，经过逻辑思维得出初步印象之后，再开出来各种必要的辅助检查，最后结合病史、体征、辅助检查结果，正向思维得出初步结论。  在诊疗活动中，还需要反向思维，对于出现的任何异常结果，要能做到很好解释。回顾该患者的诊疗过程，我们的初步诊断药物性肝损害并不能解释颜面部红斑，也不能解释抗核抗体及其他免疫指标异常。因此我们追加了相应检查并请相关科室会诊搞清了病因。只有认清疾病的本质，才能选择合适的治疗方案，才会有最好的治疗效果。  下面我简单谈谈抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）。又称抗核酸抗原抗体，是一组对细胞核内的DNA、RNA、蛋白或这些物质的分子复合物产生的自身抗体。按其核内各个分子的性能不同可将各ANA区分开来，如：①抗DNA抗体；②抗组蛋白抗体；③抗非组蛋白抗体；④抗核仁抗体等。每一大类又因不同抗原特性而再分为许多种类。因此ANA在广义上是一组各有不同临床意义的自身抗体，更确切的名称应为抗核抗体谱。ANA 主要存在于IgG，也见于IgM 、IgA，甚至IgD及IgE中。抗核抗体能识别各种细胞核组分，可特征性地出现于许多自身免疫性疾病中，尤其是类风湿性疾病，可判断疾病的活动性及预后，观察治疗反应，指导临床治疗。（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐和点评，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）  内容来自今日头条 |
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