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心源性休克（CS）是急性心肌梗死（AMI）患者的严重并发症和主要致死原因，自上世纪70年代至今，心源性休克的发病率一直稳定在8%左右，然而随着临床医学的进步和主动脉内球囊反搏装置（IABP）等循环辅助装置的应用，CS患者的院内死亡率在逐步降低。在最近举行的相关学术会议上，来自首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心的王乐丰教授，详细介绍了IABP等机械循环辅助装置的应用现状、研究进展以及IABP对CS患者血运重建的重要意义。 机械循环辅助装置（MCS）应用现状 左室辅助（Impella）在过去的10年里，应用于全球超过50000例心血管疾病患者，方便有效，积累了很多治疗经验，患者救治成功率高达75%；USpella注册研究结果显示，PCI术前预防性使用Impella的患者临床生存率明显高于应急使用的患者（P<0.05）。但是由于目前没有针对Impella的大规模、多中心、随机临床病理试验，导致其损耗性等重要试验数据缺失，而且价格昂贵，因此Impella在中国的应用很少。 体外膜肺氧合（ECMO）可以明显改善心源性休克患者的生存率，但近年来没有实质性突破，仍存在肺膜相容性、血液相容性和操作不便等问题，因此ECMO使用规模小，使用率低。 主动脉内球囊反搏（IABP）自2004年至2011年在美国心血管疾病患者中的使用率在40%左右，并呈逐步增长，患者死亡率呈下降趋势（Figure 1）；朝阳医院自2014至2016年IABP使用率维持在每年80例左右；中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究结果显示，2013至2014年全国12%的AMI合并CS患者接受了IABP治疗，机械并发症只有0.8%。 Figure 1 IABP及其他MCS使用率及患者死亡率趋势的注册研究数据。 体外循环心室辅助装置（PVAD）的使用近年来呈逐步增长趋势，Khera R研究结果显示，接受PVAD与IABP治疗的患者死亡率无明显差异，但是PVAD的临床使用率不到IABP的二十分之一。 IABP研究进展 SHOCK注册研究结果显示：在溶栓治疗时代，对于CS患者，不用IABP和抗栓治疗、单用IABP、单用抗栓药物、IABP联合抗栓治疗四种方案中，IABP联合抗栓治疗的患者死亡率最低（P<0.001），说明了IABP在血运重建中的辅助作用（Figure 2）。 Figure 2 SHOCK注册研究IABP/溶栓（Lytic）治疗患者院内死亡率。 CPS 国家注册研究结果显示：从循环支持的角度，对于高危PCI患者，如果预防性使用循环辅助装置，其院内死亡率低于应急使用的患者（P<0.05）。 IABP-SHOCKⅡ试验结果显示：使用IABP的患者和对照组（未使用IABP）在全因死亡率上没有明显统计学差异，但是该试验并未对不同风险等级的患者进行分类，没有比较不同风险等级的患者死亡率。 Patel MR的一项研究结果显示：在300多例前壁心梗患者中常规使用IABP和不使用IABP的30d死亡率没有明显统计学差异；高风险患者中IABP组的30d死亡率低于对照组（(P<0.05）（Figure 3），且IABP组心衰的发生明显低于对照组（7% vs. 33%）。因此IABP治疗有益于大面积前壁心肌梗死合并持续性缺血的患者。 Figure 3 不同风险等级患者中IABP组相较于对照组的30d死亡率差异。 从心源性休克的随机临床病理试验结果可以看到，相比于活性药物，虽然IABP的使用获益不大，但是IABP可用于短期循环支持，对CS患者抢救和预后影响很大；ECMO和Impella因为简易性低和价格高等方面原因，目前不能广泛应用于中国的心血管疾病患者。 IABP应用范围与时机 目前根据ESC血运重建指南并结合临床研究结果，不推荐常规在心源性休克患者中使用IABP；IABP可用于短期机械循环支持急性冠脉综合征和心源性心肌梗塞的患者，减少心血管不良事件的发生；预防性应用IABP较补救性使用IABP更能改善行PCI患者的预后，挽救患者生命。 总 结 IABP等左室辅助装置通过辅助梗死血管血运重建，降低心源性休克院内死亡率。IABP作为应用时间最长、积累经验最多、最简便、最廉价的左室辅助装置，比Impella和ECMO更加方便有效。因此，IABP在中国心血管疾病患者中广泛使用是正确的选择。 |
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