《方剂学》学习笔记113

各论/第四章，清热剂/清虚热/青蒿鳖甲汤（养阴透热）

   清虚热，我们教材清虚热，有青蒿鳖甲汤、清骨散、当归六黄汤，作为一类方就一张，作为代表，青蒿鳖甲汤。其它两个都是三类方。

（青蒿鳖甲汤《温病条辨》

【组成】青蒿二钱（6克） 鳖甲五钱（15克） 细生地四钱（12克） 知母二钱（6克） 丹皮三钱（9克） 

【用法】 水五杯，煮取二杯，日再服（现代用法：水煎服）。

【功用】 养阴透热。

【主治】 温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。

笔记者摘自《方剂学》）

   青蒿鳖甲汤，它既可以用于温病后期，温病到后期，邪热不重了，阴液到后期伤阴，伤阴为主了，所以这个方面，热病后期阴液已伤了，所以它暮热早凉，热退无汗，有这种特殊的一个热型。

   但这个时候作为温病常用，这个热仍然是实热，所谓的虚热是指热的程度，热到后期强弩之末，而相对温病在早期、中期，热势盛那个实热来讲它是虚。

   所以《温病条辨》原书适用的这个热，在虚实的界定上，仍然是个实热，属于实热范围。说这是一个，在讨论到虚热当中，特别青蒿鳖甲汤针对的虚热，学生一开始，这究竟是热实还是阴虚发热，容易弄不清楚。

   这个方能不能用于阴虚发热呢？

   可以用 ！内伤杂病中的阴虚发热也可以用。

   它养阴透热，它主要是养阴透热作用，所以（清虚热的）代表用青蒿鳖甲汤来作代表了。

   青蒿鳖甲汤的主治，

& 特点一，温病后期邪伏阴分，

* 暮热早凉，热退无汗，《温病条辨》上是这样描述的。

   温病后期，邪伏阴分，说明阴液损伤，温病发展到后期损伤阴液，时间较长，或者说成毒较重，所以这个时候的特点，一个邪在阴分。

& 第二个特点，阴伤。

   《温病条辨》描述的症状，暮热早凉，进入晚上发热，早上热退，

* 但热退又没有出汗，它的意思反映了邪伏阴分。

    因为人体的阳气白天出表，晚上入里，白天在阳分，晚上到阴分。邪热，既然温热病邪，这个邪热还是实热，不是阴虚的发热了，那邪热本身伏在阴分，到了后期了，那到入暮，到晚上，阳气回到阴分，阳入于阴，伏在阴分的邪热和人体的阳气回归阴分，在阴分两阳相争，发热，所以有暮热的特点。

   “阳入于阴为之寐，阳出于阴则寤”，所以晚上睡觉了，眼睛一闭阳气入里了，那这个时候，温热病邪在后期病邪伏在阴分，两阳相争发热；到早上，阳气出于表，阳气到阳分，那和温病后期的，邪伏阴分之邪脱离接触，邪、正脱离接触，这样不发热的，阳出于表这样造成，并不是热退是随着作汗，正气鼓舞出汗可以使得热随汗出而退，所以热退无汗说明了邪伏阴分之邪没有出来，没有透发出来，没有随汗而解，说明阴分还有邪，这个热退是邪正脱离接触造成的。

   所以这八个字、两句话（夜热早凉，热退无汗），简要的反映了了这种温病后期，邪伏阴分的特点。

   当然阴液损伤是温病后期的特点，所以

* 舌红少苔，脉细数。

   以上是在《温病条辨》上谈到青蒿鳖甲汤的主治。

   这个方里运用的

* 青蒿、鳖甲作君药。

   它功用是养阴透热，这个透热就是说你邪伏阴分只能向外透，透也包括清解，也要清解。说鳖甲、青蒿这两个药配伍，从分工来讲，有个分工合作的道理。

 @ 邪在阴分伤阴，鳖甲有滋阴退热作用，有的说鳖甲擅长通络，能够透热，实际上主要滋阴清热，在于鳖甲主要作用于阴分了，能够滋阴、能够清热，清阴分之热，所以这种邪伏阴分，这种还是实邪到温病后期强弩之末，邪并不重了，但是在阴分了，它可以滋阴退热，滋阴清热。

    但有很多阴虚而内热，它也可以滋阴，清阴分的虚热，所以鳖甲这个是常用的，包括象清骨散这些里边，包括秦艽鳖甲散这些，很多方里头都是用它滋阴，有清虚热作用，在这个方里，是清邪伏阴分之热，同时它有滋阴作用。

 @ 青蒿带有芳香特点，可以透散，青蒿严格讲，它偏于有辛散、有苦寒这个特点，能够清热，清热又带有芳香透泄的作用，青蒿自身清热作用主要是气分，但有透热这个特点，所以在这个方里，清热，那阴分伏热，要往外透。

   青蒿透热挺好，和鳖甲同用时，吴鞠通就说它能够入阴分透热了，

“青蒿不能独入阴分，有鳖甲领之入也”- 青蒿是阳分药，不能独入阴分，青蒿、鳖甲同用的话，那可以既能滋阴，又透出阴分之热，所以这两味药配伍，有个相互这个关系了。

“鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”- 这也是吴鞠通讲的。

   我体会这两句话，有它自己特定的意思了，写得象对联一样。有些人不太理解，本来邪伏阴分了，鳖甲在阴分算了，它到阳分来干什么呢？    实际上这两句话有个意思：

* 一个相互分工合作，这是相辅相成。（鳖甲滋阴清热，青蒿清热透泄）

* （一个相反相成）鳖甲、青蒿合用，主要目的从阳分透热达外，但鳖甲擅长走阴分，说它不能出阳分，是认为在阳分，阳分有热的话，鳖甲比较滋腻，和青蒿同用就滋而不腻，既能扬长又能避短，有这个意思。

所以这两者又有一个相反想成，鳖甲领青蒿入里，能够透阴分之热，青蒿和鳖甲同用，鳖甲又滋而不腻，应该这样说。

   所以象有些老师，老老师不理解，鳖甲本身在阴分到阳分来干什么呢？

   有时书上也这样写，说这个话说的没有道理。吴鞠通这个话说的是绝对的，古人写东西，文字上喜欢写得象对联一样，很好听，

“青蒿不能独入阴分，有鳖甲领之入也，

  鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也，

  此方有先入后出之妙”

   实际上是写了两者，相辅相成、相反相成，分工合作，又能相互制约这个关系，这是在理解青蒿鳖甲汤里边，方义分析当中，吴鞠通那两句话的意思，我自己一个理解的一个体会了。

* 臣药，生地和知母，

   能够滋阴清热，生地养阴清热，知母我们一般说它比较滋润，滋阴清热。都是能够补充温病后期伤阴，阴不足来养阴滋阴，同时又有清热作用。

* 佐药，丹皮，

   在这个方里，首先丹皮能够透热，丹皮辛散，它又是偏寒凉，能够清热。丹皮既能透散血中之热，也能透虚热，透虚热方经常也用，凉血热也常用，而且这里是全方偏凉，它这种有活血散瘀作用，使阴分滋阴养血退热同时，整个方滋而不腻，有这个特点。

   所以这个方里，历来常用的退虚热的药，透热的药不少，鳖甲、知母、丹皮这类，都常用来退虚热。青蒿对虚热能够透热外达，用的透热的特点。

   所以这个方，

* 不但用于温病后期，邪伏阴分这种虚热，

* 而且这个方对于阴虚引起的发热，这种虚热，也可以运用，

   所以运用当中，加地骨皮、银柴胡这类结合起来，也就成为一个常用的退虚热方。

   象青蒿、鳖甲这类的结构，既清又透，在其它清虚热方里经常也有，这是这个青蒿鳖甲汤，它不但可以用于温病后期，邪伏阴分的暮热早凉，热退无汗，这种虚热，也可用于阴虚发热，一般用这个方病程都比较长，而且服用时间长，最好还是要加一些理气化湿的药，使它能够服用较长不碍脾胃。

   这个方配伍特点，

   滋清兼备，滋阴清热兼顾了，是标本兼顾，清中有透，清热，清阴分热，又结合透热，所以养阴不恋邪，祛邪不伤正。

   鳖甲比较滋腻的了，配青蒿以后，滋而不腻了，象这个方里边的一些清虚热药，结合养阴祛邪不伤正。

   临床辩证要点

   就是，夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。

   随证加减，

   因为温热病邪深伏在阴分，也有可能阳分还有余邪了，其表现主要是口渴不渴，

* 如果邪在阴分，一般来讲口干而不渴。

* 如果邪在气分，还可以口渴。

   所以暮热早凉，如果说汗解渴饮，这实际上汗多，有明显汗，特别口渴，那涉及到有一些气分的津液损伤，加天花粉。

（2.加减变化 若暮热早凉，汗解渴饮，可以去生地，加天花粉以清热生津止渴；

笔记者摘自《方剂学》）

* 如果说肺阴虚，那反映出阴虚咳嗽特点，可以加沙参、麦冬。

* 虚热，小儿夏季热，往往反映出很多虚热特点，可以增加透热，透虚热，白薇、荷梗都能够对外透热了。

   我们说阴虚虚热这个方，也能作为基础方用。

！但动风，引起要动风一般不用。

（4.使用注意 阴虚欲作动风者不宜使用。笔记者摘自《方剂学》）