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第114届美国泌尿外科年会（American Urological Association, AUA）于当地时间2019年5月3日在美国芝加哥拉开帷幕，作为世界上最大的泌尿外科盛会之一，AUA聚焦最前研泌尿外科学进展，吸引全球上万名泌尿领域专家学者。 本次大会内容丰富全面，根据研究内容分为不同专场。其中前列腺癌诊断与筛查专场IV（2019-5-4）主要聚焦于多参数磁共振（mpMRI）与磁共振/超声融合靶向穿刺活检技术对前列腺癌的诊断。 近年来mpMRI技术快速发展，尤其是在前列腺癌早期精确诊断中备受关注。热点之一为患者接受mpMRI是否临床受益。来自华西医院泌尿外科魏强教授团队的一项基于随机对照临床研究的荟萃分析（MP30-01）结果显示：干预组（接受磁共振并根据影像结果安排靶向穿刺）相比于对照组（单纯接受系统穿刺）而言，肿瘤检出率更高（RR1.48, 95% CI 0.99-2.22），有临床意义肿瘤检出率（GS≥3+4）也略胜一筹（RR 1.23, 95% CI 0.73-2.07），同时根据不同影像结果及活检方式做了详细的亚组分析（见下）。 除此之外，靶向穿刺在降低患者根治术后病理升级风险方面也有优势，俄罗斯的一项研究（MP30-11）报道磁共振阳性（PIRADS≥3）且接受靶向穿刺组患者根治术后病理升级风险明显低于系统穿刺组（22% vs. 45%）。但是当单纯以是否穿刺前接受mpMRI检查分组时（MP30-03），病理升级风险不存在明显差异（29.7% vs 27.4%）。 对于磁共振阳性患者的最佳临床决策也一直是临床热点。来自英国的一项研究（MP30-08）通过对PROMIS研究数据二次分析后得出，以经会阴模板穿刺结果为金标准，对于磁共振阳性患者，单纯系统穿刺诊断为GS 3+3患者病理升级率高达81%（61/75），并提出这部分病人应该额外增加重复（或靶向）穿刺。 另外一项前瞻性研究（MP30-10）比较了磁共振靶向穿刺、超声靶向穿刺与系统穿刺的肿瘤检出率，并提出磁共振靶向穿刺能额外诊断有临床意义肿瘤，但对于有丰富超声诊断经验医师来讲，增益效果有限，系统穿刺仍旧不能摒弃。由此，联合靶向穿刺与系统穿刺来提高肿瘤检出率成为一种潜在选择。 来自意大利的一项大型多中心回顾性研究（MP30-05）纳入了1119例磁共振阳性并且同时接受靶向穿刺与系统穿刺的患者，结果显示单纯靶向穿刺肿瘤检出率为48%，有临床意义肿瘤检出率为33%，在靶向穿刺基础上增加系统穿刺能显著提高总肿瘤检出率（15%）与有临床意义肿瘤检出率（12%）。 日本的一项研究则是进一步分析了哪部分病人更能从靶向穿刺基础上增加系统穿刺获益（MP30-12），该研究纳入了171例磁共振阳性且同时接受靶向穿刺和系统穿刺的患者，结果显示大部分有临床意义肿瘤患者（87%, 99/114）能被靶向穿刺单独诊断，但存在9例患者在磁共振靶区外被系统穿刺检出，其中8例患者的PIRADS评分为4分。 值得一提的是，对于靶向穿刺阴性患者（MP30-02），穿刺后再次诊断为有临床意义肿瘤的风险不能忽略（约8%），高前列腺抗原密度（PSAD）与低前列腺体积为独立危险因素。 另一方面，对于磁共振阴性患者是否应该行穿刺活检也是临床热点之一，荟萃研究结果显示（MP30-01），磁共振阴性患者在接受系统穿刺后前列腺癌检出率为23.5%（20/85），其中43.8%（7/16）为有临床意义前列腺癌。该会场另一项研究（MP30-19）对33名磁共振阴性患者且最终行根治手术患者的病理结果进行随访记录，22/33(82%)最终病理分级高于GS 7。有学者提出对这部分病人应该结合其它临床指标综合决策（如年龄，PSAD，前列腺体积等），但最佳模型的建立仍旧需要更多研究结果。 另外一个比较有意思的研究探究了动态增强参数（DCE）在前列腺癌检出率中的独立作用，该研究回顾性纳入324例磁共振阳性（PIRADS≥3）且接受靶向穿刺的患者（449可疑病灶）。结果显示，DCE阳性与有临床意义肿瘤(GS≥3+4)检出率显著相关（OR 5.1, p<0.001），并且在移行带（DCE不影响PIRADS总评分）中差异最大。 总之，多参数磁共振技术在前列腺癌中诊断中应用前景广泛，靶向穿刺则是更近一步贴近精准医疗理念。当然，临床决策还需综合考虑经济效益、患者意愿及医院医疗设备情况。但精准医疗是当前以及未来发展趋势，随着相关技术的进一步提高，能以最小侵入性获得最高诊断效果的前列腺精准靶向穿刺时代必将到来。 作者简介 |
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