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9月8日，在中国医学会第20次全国心血管年会暨第12届钱江国际心血管病会议期间，一场有关抗血小板治疗的论坛吸引了众多与会者。该论坛由广东省人民医院吴书林教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授主持。荷兰Onze Lieve Vrouwe Gasthuis医院心内科Freek W.A. Verheugt教授受邀在论坛发表演讲，结合今年欧洲心脏病学会（ESC）年会上有关抗栓治疗的最新进展发表了有关阿司匹林在心血管疾病（CVD）一级和二级预防地位的独到观点。 Freek W.A. Verheugt教授 一级预防： ESC新数据、老结果 Verheugt教授首先对既往阿司匹林一级预防的证据进行了回顾分析，包括英国男性医生研究、医生健康研究、预防血栓形成试验、HOT研究、意大利全科诊所一级预防项目以及最大规模的美国女性健康研究。对这些研究的荟萃分析显示，阿司匹林显著降低非致死性心肌梗死和总CVD事件发生率；当然，由于受试者为健康人群，需治疗人数（NNT）也较大，分别为305人和242人。 出血是阿司匹林治疗的副作用。对上述6项研究的分析也发现，阿司匹林治疗使需医疗介入的出血和所有出血发生率分别增加27%和35%，NNT则小于缺血性事件，分别为39人和8人，即以约6例出血事件的代价才能预防1例非致死性心肌梗死事件。 然而，Verheugt教授强调，出血与心血管事件具有截然不同的性质。心血管事件如心肌梗死、卒中、心血管死亡等是不可逆转的，而出血则是可以治疗、逆转以及使用质子泵抑制剂（PPI）预防的。 Halvorsen S等分析发现（图1），在低危人群（对照组主要心血管事件＜1/100患者年），主要心血管事件与出血事件风险变化差异不大，提示在这一人群中阿司匹林获益有限；在1~2/100患者年的中危人群中，主要心血管事件的变化逐渐开始大于出血事件风险的变化；而到对照组主要CV事件＞2/100患者年的高危人群，主要心血管事件的变化已显著高于出血事件的变化，提示在此区间，阿司匹林治疗的获益显著超过主要出血风险，主要出血中以胃肠道出血为主。 图1 阿司匹林一级预防的获益与风险 ARRIVE与ASCEND： ESC最新数据与既往结果一致 ESC 2018公布的ARRIVE研究是在欧洲进行的大型一级预防研究，随访5年最终获得中性结果，阿司匹林与安慰剂在主要疗效终点方面无显著差异。值得注意的是，该研究中的年累计事件发生率低于1%，受试人群为低危人群。因此阿司匹林无明显获益也是可以预期的结果，该研究并未提供新的结论。 研究期间有40%的受试者终止研究方案的治疗。随访5年期间一直依从方案的60%受试者中，阿司匹林治疗显著降低了使致死性或非致死性心肌梗死累计发生率降低47%（P=0.0014）。当然，阿司匹林使出血事件增加（胃肠道出血0.97%，安慰剂组为0.46%）。不过，大多数出血都是非常轻微的。同时，Verheugt教授再次强调，出血是可以预防的。PPI是非常价廉且安全的药物，阿司匹林的出血副作用可以通过使用PPI来预防。 另一项研究ASCEND在糖尿病患者中随访7年，结果表明，阿司匹林显著降低了任何严重血管性事件（不包括TIA）以及任何严重血管性事件或血运重建发生率；所有主要出血事件增加30%，主要胃肠道出血显著增加，但颅内出血和威胁视力的眼内出血未显著增加。缺血性事件获益的NNT为77，出血事件的NNT为200，即每预防3例主要心血管事件以1例主要出血为代价，获益大于风险。因此，ASCEND研究在更高风险的人群中获得了阳性结果，而增加的出血风险仍然是可以预防的。 总之，ARRIVE与ASCEND这两项研究获得的结果与既往数据并无二致。 阿司匹林获益巨大 Verheugt教授指出，抗血小板研究协作组荟萃分析证实，无论是既往心肌梗死、急性心肌梗死、既往卒中/TIA、急性卒中还是其他高风险，抗血小板治疗均有显著巨大的获益。因此，2016年欧洲心脏病学会（ESC）预防指南、美国二级预防指南都对二级预防抗血小板治疗进行了强力推荐。 分析发现，在不常规使用PPI、以阿司匹林为基础的抗血小板治疗二级预防中，与更年轻人群相比，75岁或以上人群的长期出血风险更高。研究者指出，鉴于75岁或以上患者中有一半主要出血部位是上消化道，在未来的二级预防指南中应考虑阿司匹林与PPI联合应用。 Verheugt教授对ACS抗血小板治疗的几项研究分析指出（图2），阿司匹林能带来大幅获益，同时出血事件是可以接受的。阿司匹林基础上加用氯吡格雷，可进一步降低20%的缺血性事件，而主要出血发生率也将增加38%；阿司匹林加用普拉格雷/替格瑞洛双联抗血小板治疗，可较阿司匹林+氯吡格雷进一步降低一定数量的缺血性事件，而主要出血事件将较阿司匹林+氯吡格雷增加32%。出血风险的增加可能是强效抗血小板药物的一个问题。 总之，阿司匹林在二级预防中是不可替代的。 图2 ACS患者的抗血小板治疗 Verheugt教授总结指出，长期小剂量阿司匹林可有效用于心血管事件的一级预防，但仅限于高风险患者。对于心血管事件的二级预防，根据确凿证据，美国和欧洲的指南强烈建议立即长期使用阿司匹林。对于75岁以上患者，使用阿司匹林治疗时的出血特别是胃肠道出血可能仍是一个问题。 |
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