紫癜性肾炎治疗指南

儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(二)：

紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)山西省中医院肾病科高峰

中华医学会儿科学分会肾脏病学组

一、前言

紫癜性肾炎是儿科常见的继发性肾小球疾病之一，由于诊断标准不统一、观察随访时间差异，因而过敏性紫癜患者中发生肾损害的报告率差别较大，文献报道为20％～100％Il引。Brogan和Dillon【41依据临床表现诊断，紫癜性肾炎发牛率为40％一50％。2000年11月中华医学会儿科学肾脏病学组在珠海制定了紫癜性肾炎的诊断和治疗方案(草案)'J，2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在基础七，按照循诅E医学的原则制定本指南；适用于有一定

儿童肾脏疾病诊治基础或经验的儿科医师。在针对具体患几时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，采纳适合的诊疗方案。

二、证据来源

1．文献检索：引用的证据主要来自中英文文献。电子检索：Pubmed(1963年一2008年6月)，EMBASE(1982年一2008年6月)，中国生物医学数据库(1994年一2008年6月)，中国期刊网(1978年一2008年6月)。

2．检索结果：共检索到儿童HSPN诊断、治疗、预防的相关文献2387篇，2位研究者分别阅读标题和摘要，按照文献纳入及排除标准进行筛选，确定入选后阅读全文，按证据

分级原则对文献进行分级，2位评价者意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定。最终入选文献125篇，其中：系统综述2篇‘6．，j，Meta分析4篇‘8‘“]，RCTl7篇。

三、证据水平及推荐等级

本指南中的证据水平及推荐等级参照欧洲心血管病学会提fb的证据和推荐建议分级(表1)，证据水平分3级，推荐意见分4级，在指南中以[证据水平／推荐等级]

标准·方案·指南．

表1证据水平及推荐等级

证据水平 研究设计状况

A

B

C

证据来源j二多个随机临床试验(RCTs)或荟萃分析来源于单个的随机临床试验或大样本非随机临床研究

证据来源于专家共识和(或)小样本研究、回顾性研究以及注册登记的资料

推荐等级

I级 证据和(或)共识对于诊断程序或治疗是有确定疗效

1I a级 对治疗的有效性具有分歧，但主要是有效的证据

II b级 对治疗的有效性具有分歧，但主要是疗效欠佳的证据

Ⅲ级 对治疗是无效的甚至是有害的证据

四、紫癜性肾炎的诊断

1．诊断标准：97％患儿的肾损害发生在起病的6个月以内∞1[A／1]，为进一步规范临床诊断，现将诊断标准修改为：在过敏件紫癜病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿。

其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：

(1)血尿：肉眼血尿或镜下血尿；

(2)蛋白尿：满足以下任一项者：①1周内3次尿常规蛋白阳性；②24h尿蛋白定量>150mg；③l周内3次尿微量白蛋白高于正常值¨2‘1纠[B]。极少部分患儿在过敏性紫癜急性病程6个月后，再次出现紫癜复发，同时首次出现血尿和(或)蛋白尿者，应争取进行肾活检，如为IgA系膜厌沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则亦应诊断为紫癜性肾炎[C]。

2．临床分型：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。

3．病理分级：肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准，目前常用的病理分级指标为1974年ISKDC和2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定。近年来对紫癜

性肾炎的临床及病理研究发现，肾小管问质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关¨“引【B]。

肾小球病理分级：

I级：肾小球轻微异常。Ⅱ级：单纯系膜增生，分为：乱局彤节段；b．弥漫性。Ⅲ级：系膜增生，伴有<50％肾小球新月体形成／节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死)，其系

膜增生可为：山局彤节段；b．弥漫性。Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50％一75％的肾小球伴有1-．述病变，分为：＆局彤节段；b-弥漫性。V级：病变同Ⅲ级，>75％的肾小球伴有上述病变，

分为'-ill局灶／节段；h弥漫性。Ⅵ级：膜增牛性肾小球肾炎。

4．肾活检指征：对于无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿(临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者)，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级

选择治疗方案[B／I]。

五、治疗

紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致，后者能更准确地反映病变程度。没有条件获得病理诊断时，可根据其l临床分型选择相应的治疗方案。

1．孤立性血尿或病理l级：专家建议：仅对过敏性紫癜进行相应治疗，镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测患儿病情变化，建议至少随访3—5年哺盘1[A／I]。

2．孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理IIa级：国外研究报道较少。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物有降蛋白尿的作用A／1]，建议Ⅱ丁使用。国内也有用雷公藤多甙进行治疗，雷公藤多甙1mr,／(kg·d)，分3次口服，每日剂量不超过60mg，疗程3个月[C／IIa]，但应注意其胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制及可能的性腺损伤的副作用。

3．非肾病水平蛋白尿或病理IIb、Ⅲa级：国外研究证据少，可参照前一级的用药。国内报道用雷公藤多甙1mg(kg·d)，分3次口服，每日最大量不超过60 lIImg，疗程3—6个月B／Ⅱa]。也有激素联合免疫抑制剂治疗的报道，如激素联合环磷酰胺治疗‘为1[C／II8]、联合环孢素A治疗[c／IIa]；对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究。

4．肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理Ⅲb、IV级：该组患儿临床症状及病理损伤均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环

磷酰胺治疗'，9o[A／I]。若临床症状较莺、病理呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗，15～30me／(kg·d)或1000me／(1．73m2·d)，每日最大量不超过

1 g，每天或隔天冲击，3次为一疗程啪1[B／Ⅱa]。此外有研究显示，其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤m-33】[C／Ⅱa]、环孢素A[C／Ⅱa]、吗替麦考酚酯(MMF)o～1[c／Ⅱa]等亦有明显疗效。

指南建议：首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗，当环磷酰胺治疗效果欠佳或患儿不能耐受环磷酰胺时。可更换其他免疫抑制剂。

可供选择的治疗方案如下：

(1)糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗：泼尼松1．5—2mg,／(kg·d)，口服4周后渐减量，同时应用环磷酰胺8—g,／(kg·d)，静脉滴注，连续应用2 d、间隔2周为一疗程，共6—8个疗程，环磷酰胺累积量<一150mg／kg[A／I]。

(2)糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗

①糖皮质激素+硫唑嘌呤‘舢]：以泼尼松2rag／(1(g·d)分次口服，加用硫唑嘌呤2 rag／(kg·d)时，泼尼松隔日2mg／(1【g·d)顿服，2个月后渐减量；硫唑嘌呤总

疗程8个月[c／1Ia]。

②糖皮质激素+环孢素A：环孢素A口服5mg／(kg·d)，监测血药浓度，维持谷浓度在100—200 ng／ml，疗程8一12个月；同时口服泼尼松1—2ms／(kg‘d)，并逐渐减量停药[C／lIa]。

③糖皮质激素+吗替麦考酚酯(MMF)‘3*-36’：MMF15～20mg,／(kg·d)，最大剂量1 g／d，分为2—3次口服，．-4个月后渐减鼍至0．25～0．5me,／(kg·d)，疗程3—6个月；联合

泼尼松0．5～1mg／(kg·d)，并逐渐减量[C／lIa]。除以上免疫抑制剂外，国内尚有关于激素联合长春新[c／lIa]或来氟米特‘381[C／Ⅱa]治疗的临床报道，但其临床分型与疗效关系评定欠佳，且缺乏病理学依据，仍有待进一步研究。

5．急进性肾炎或病理Ⅳ、V级：这类患儿临床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法，常用方案为：甲泼尼龙冲击治疗1—2个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺(或其他免疫抑制剂)+肝素+双嘧达莫㈣1[C／I]。亦有甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环磷酰胺+华法林+双嘧达莫治疗的文献报道㈨1[B／IIa]。

除药物治疗外，近年来有报道显示，血浆置换治疗可有效去除患者血浆中抗体、补体及免疫反应介质等，从而缓解患儿病情进展¨¨[c／IIa]，但其为小样本非随机研究，确切疗效仍有待进一步证实。

6．辅助治疗：在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和或)抗血小板聚集药，多为双嘧达莫5 me'(kg·d)，肝素1—2 mg／(kg·d)[C／I]。ACEI和(或)ARB类药物有降蛋白尿的作用[A／I]，对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议可以使用。ACEI常用制剂为苯那普利，5—10叫dU服；ARB制剂为氯沙坦，25—50 me／d口服旧1。

六、预防

糖皮质激素对过敏性紫癜患儿肾损害的预防作用仍存有争议。激素预防治疗的前瞻性研究昆示，早期激素治疗不能预防肾损害发生H引[B／Ⅱb]，甚至回顾性研究发现接受激素治疗的过敏性紫癜患儿更易复发Ⅲ3[C／Hb]。关于激素预防性治疗的Meta分析结果却相反，一项Meta分析¨示过敏性紫癜患儿早期接受激素治疗可显著减少肾损害发生，且无不良反应；另二项系统综述或Meta分析埔’“1均提示早期应用激素有减少肾损害发雀的趋势，但差异无统计学意义A／Ⅱa]。因此，有关激素预防用药是否有效仍有待临床研究。

七、随访

紫癜性肾炎虽有一定的自限性，但仍有部分患儿病程迁延，甚至进展为慢性肾功能不全。需要I临床医生在重视治疗的同时，进一步加强随访。对病程中出现尿检异常的患儿则

应延长随访时间，建议至少随访3—5年∞。。