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各论/第四章，清热剂/清虚热/当归地黄汤（滋阴泻火，固表止汗） 当归地黄汤 （当归地黄汤《兰室秘藏》 【组成】 当归 生地黄 熟地黄 黄芩 黄柏 黄连各等分 黄芪加一倍 【用法】 上药为粗末，每服五钱（15克），水二盏，煎至一盏，食前服，小儿减半服之（现代用法：水煎服，用量按原方比例酌减）。 【功用】 滋阴泻火，固表止汗。 【主治】 阴虚有火，发热盗汗。面赤，心烦，口干唇燥，便结溲黄，舌红脉数。 笔记者摘自《方剂学》） 当归六黄汤比较特殊，这个方涉及到我们常用治疗自汗的法，可以数法结为一体。 你比如它这个方里， * 用量很大是黄芪，但是黄芪不是君药，黄芪起到固表作用，所以历来的解释认为，既然阴虚火旺盗汗，而且这种盗汗日久，反复发作，而且这种盗汗日久，反复发作，随着汗出，卫气也会耗伤，所以开始可以是阴虚，但由于汗出，导致了卫虚。 继发病机里又阴虚火旺，火迫津液外泄，又有表卫不固，那不仅仅是盗汗，虽然原本盗汗，可以兼有自汗因素， * 所以用生、熟地这一类，滋阴清热，从滋阴方法、滋阴涵阳这种方法了，和固表相结合。 由于火旺，阴越虚火越旺， * 用三黄来清热。 所以也有人认为， & 这种清解实热，也是治疗汗出的一个方面， & 滋阴清热也是治疗虚热盗汗的一种方法， & 固表止汗是治疗气虚不摄自汗的方法， 这是（几种方法）集中起来了，是反映了汗出日久到最后，由于一开始是实热引起出汗，出汗伤阴，那这个时候再产生热的话，有实热因素，也有阴伤又产生这个热的因素了，当然长期出汗，又有表虚的因素，几个结合，所以这个方在病机上，历来教材不好写，讲课不好讲。 学生说，你是阴虚，虽然有养阴清热的，不是清虚火药，而是清实火的药，你既然要清实火，你又用大剂量的黄芪固表，怎么回事？ 实际上这个方运用的时候，它是反映了三个方面： * 清热降火的、 * 滋阴的， * 益气固表的， 临床上出汗，盗汗、自汗相互可以影响，这个方盗汗日久，引起了包含有自汗的因素，针对盗汗结合强有力的降火，和大剂量的固表，这种方法治疗。 你再比一下，另一个方牡蛎散，那是先自汗，自汗日久，最后又兼有盗汗。先自汗，自汗时间长了，汗为心之液，心阴损伤，心阳相对失去潜藏，那就是说阴不足，阳偏亢，汗为心之液，那是阳亢以后，热迫津外泄，这时候又产生盗汗因素，这种病人你要说他是盗汗，他也有晚上出汗、睡着出汗，那有时候动一动，白天也出，自汗，也有，所以由于自汗日久，继发盗汗，自汗、盗汗同见。 那象这个方（当归六黄汤），可以有盗汗，有继发表卫不固，又有自汗因素，所以这个反映出一种基本病机和具体病机变化以后，复杂的复合病机的一种关系，如果纯以基础病机来解释，是不好解释。 但临床上这类复杂情况最多，所以初学比如方剂运用的时候，往往容易建立在基础病机的这个依据上，而对基础病机形成以后，进一步可能向那些方面发展，考虑较少。 当归六黄汤和我们说象牡蛎散这类，它是治疗这个的临床常用方，对一些具体证型，常用方疗效较好的，所以过去有的教材，将当归六黄汤作附方，或者是不要了，后来大家觉得这在临床很好用，还是要摆在里面，把它做三类方，是这样的。 清虚热讲一个重点就是青蒿鳖甲汤，其余方作个提示了。 下课，============上课。 上节课讲到清虚热，也提到当归六黄汤这类的治疗盗汗的一个特点，它是一种复合病机，所以综合到历代医家，有很多讲到这个方的，各自从不同的角度来考虑。 所以比如说阴虚有火，这个火究竟是什么火？ 那历代医家说法不同， * 有些说阴虚火旺这个火，从其火旺，所以用“三黄”来泻。 但是“三黄”是泻实火不是虚火， * 所以有些认为开始出汗可以是实热伤阴，阴虚以后继发内寒又产生阴虚火旺，迫津外泄，那汗出过多以后，气随汗泄，导致卫气不足，那又有表虚失固的内寒。 所以，实火和虚火逼迫津液，加表虚失固都有，那你在临床要具体判断那个方面侧重，灵活用这个方。 这种复杂病机当中，怎么看待古代一些复杂的方剂，如果你用单味药物，不从这种原发病机、继发病机来考虑的话，仅从单味药物来分析，一个一个孤立的药组来分析，有的时候不太好理解这些。 从当归六黄汤和我们将来要讲的牡蛎散，具体分析病理过程，不从病机这种复杂病机的内涵来分析的话，那就不好理解。所以有时候看到一些老中医开的方，好象很复杂，猛一看似乎杂乱无章，但是把一些基础病机，特别它们之间的相互关系分析以后，就好理解一些。 而且那类方也要灵活运用，看哪方面的成分多，因为中医治法里，对于实热、虚热的用药，还是有比较严格的界限的，你阴虚有火的情况，太用苦燥，它伤阴呀，更会加重阴伤的虚火，那火旺。 从主治里反映出， * 舌红、苔黄、脉数，大便干结，口舌生疮，象这类有实火的特点。 早期有实火，导致迫津外泄的那个因素还存在，而由于这种汗出，伤津以后又兼有虚火的特点，所以这类病人， * 随着阴伤盗汗为主，白天自汗也会有。 尤其到出汗日久，表虚不固的情况下，这种汗出就比较复杂了，就不是一个单一的、纯粹的病机，是一种复合病机了，所以这类方剂的一个讨论，要从符合病机、基础病机产生变化，这个角度来讨论。 后面将来会涉及到有些方剂，它体现出一种双向调节，多元的思想，不是基础病机，所以为什么方剂分为基础方、常用方、代表方这类性质不同呢？性质不同的方讲起来，或者运用起来角度也不同。 （附： 【方解】本方用治阴虚有火而致发热盗汗的证候。 内热熏蒸形成阳盛阴虚，营阴不守，卫外不固，故发热，盗汗； 虚火上炎，故见面赤心烦； 火耗阴津，乃见口干，唇燥，舌红，脉数。 方中 * 当归、生地、熟地取其育阴养血，培本以清内热，是为主药； * “三黄”泻火除烦，清热坚阴，用为辅药； * 佐倍量黄芪，益气固表以止盗汗。 综观全方配伍， 一是养血育阴与泻火热并进，以使阴固则水能制火，热清则耗阴无由； 二是益气固表与育阴泻火相配，乃为内外兼顾之方，以使营阴内守，卫外固密，于是内热、外汗皆可相应而愈。 故本方治证，既有别于阴虚或阳盛内热；也不同于气虚自汗。其立法遣方与单纯的滋阴清热，泻火清热，益气固表等均有不同之处。 笔记者摘自《方剂学》）
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