股四头肌内侧副韧带重建技术

勋亞 2019-05-17

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研究背景

髌股关节不稳的治疗方式有多种。重建内侧髌股韧带可能会导致髌骨骨折（3.6%）。而重建股四头肌内侧副韧带(MQTFL)对于维持髌股关节稳定起着重要作用。本文结合膝关节解剖特点主要介绍了重建MQTFL治疗髌骨不稳的手术要点和存在的陷阱，旨在为临床手术治疗提供借鉴。

手术步骤

术前计划对于确定手术入路，恢复最佳的髌股关节运动轨迹，评估MQTFL病理状态至关重要。患者取仰卧位，对侧髋关节垫高。关节镜探查明确髌骨运动轨迹，软骨损伤情况及髌骨旋转/倾斜的程度。根据膝关节内外侧松紧程度，可选择适当松解软组织，以恢复膝关节软组织平衡。

（1）纵向切开两个3-5cm的切口。第一个切口位于内收肌结节和股骨内上髁的中间，沿着大收肌腱切开。第二个切口位于髌骨内上缘的近端，即位于股内斜肌(VMO)-股四头肌腱(QT)交界的上端（见图1所示）。

图1所示。股四头肌内侧副韧带重建时的皮肤切口及体表标志。

（2）沿第一个切口向下分离显露股骨内侧附着点，避免损伤大隐静脉和隐神经分支。大收肌止点近端可见内收肌结节。内收肌结节与股骨内上髁近端为“鞍状”区域。内收肌结节远端和“鞍状”区域之间置入一枚导针（见图2所示）。用8mm铰刀开孔，注意保留股骨内侧副韧带止点，冲洗去除骨屑。

图2所示。解剖学研究显示左膝股四头肌内侧副韧带（MQTFL）的起止点。（A）腰穿针由髌骨上极穿出。（B）抬高股内斜肌（VMO）可见MQTFL深部组织。（C和D）MQTFL与VMO及QT的下表面呈十字交叉分布。（其中：AMT-大收肌腱；AT-收肌结节；MFE-股骨内上髁；MQTFL-股四头肌内侧副韧带；VMO-股内斜肌；QT-股四头肌腱）

（3）选择自体半腱肌腱或同种异体肌腱（如胫后肌腱）。移植肌腱的一端用2号高分子聚乙烯缝线编织后固定于股骨侧。

（4）沿第二个切口向下分离至VMO-QT交界处，将软组织向后内侧剥离，显露髌骨内上方VMO止点。沿髌骨内上缘斜形切开1.5cm（见图3所示）。止血钳由VMO深面后内侧向收肌结节和导针方向进行钝性分离。

图3所示。解剖研究显示股内斜肌（VMO）切口位置。（A）由手术刀片指向止血钳所在位置（髌骨内上极）。（B）止血钳穿过切口进入VMO的深层（其中：QT-股四头肌腱；VMO-股内斜肌）。

（5）将皮肤软组织向前外侧牵开，于QT内侧中间1/3处纵向切开1cm（见图4所示），止血钳在QT-VMO之间钝性分离制备移植肌腱的隧道。

图4所示。左膝解剖学研究显示股四头肌切口。手术刀片所指为切口位置，止血钳所指为髌骨上极（其中：QT-股四头肌腱；VMO-股内斜肌）。注意图中移植肌腱已穿出VMO切口。

（6）移植肌腱穿过隧道重建MQTFL。股骨侧用7mm的Tenolock Anchor固定，然后在止血钳的牵拉下穿过VMO深层隧道（见图5所示）。最后，由VMO切口取出移植肌腱，在止血器的牵拉下进入股四头肌切口。

图5所示。左膝解剖图示移植肌腱穿出过程。（A）先将移植肌腱固定于股骨内侧髁的近端（红点所示），再将止血器插入VMO深层，由股四头肌内侧副韧带最内侧缘穿出（紫色标记），牵拉移植肌腱。（B和C）由内侧位和斜位观察移植肌腱穿过VMO深层组织。（D）止血钳所示为VMO切口和股四头肌腱切口之间的连接部分。（E）在止血钳的牵拉下，将移植肌腱由VMO切口和股四头肌腱切口穿出（其中：QT-股四头肌腱；VMO-股内斜肌）。

移植肌腱的固定

固定前评估移植肌腱的张力。可以在移植肌腱最外侧做一标记，将肌腱插入QT切口，然后膝关节屈曲30°位。根据膝关节的活动范围和髌骨运动轨迹，来调节肌腱的张力以及长度变化。膝关节屈曲30°位时，2号不可吸收缝线将肌腱与股四头肌腱进行“8”字缝合固定（见图6所示）。肌腱的游离端由VMO切口穿出后再翻转固定（见图7所示）。最后再次评估移植肌腱的张力和髌骨运动轨迹。