2019-05-21肺功能是常见又十分重要的一项检查，在临床中有重要的意义。肺功能可以揭示的内容是十分丰富的，绝不仅仅限于出报告的医生在下面写的几行结论。因此会自己阅读报告单是一项重要技能。 然而面对报告单上满篇的英文缩写和数字，很多人望而却步。不仅其他科室的医生不会看，有些专科医生对于肺功能的指标也存在着错误理解。 今天我简要的介绍一下肺功能的各项检测指标及临床意义，帮助大家入门肺功能检查。 Part 1 准备篇 这部分有很多的概念、术语、缩写，比较枯燥，但是这是读懂肺功能的基础，请大家耐着性子看完，如果没有记住可以随时翻过来复习。 肺功能检查内容包括肺容积、通气、换气、气道反应性测定等项目。 肺容积是肺功能检查的基础。 可以将肺容积分为四种基础肺容积(lung volume)，及将肺容积进行组合而成得到的四种肺容量(lung capacity)。 如下图，左边标注的是不可拆分的基础肺容积，右边标注的是将肺容积进行组合而成得到的四种肺容量。
注释： VT，tide volume，潮气容积 ERV，expiratory reserve volume，补呼气容积 IRV，inspiratory reserve volume，补吸气容积 RV，residual volume，残气容积 IC，inspiratory capacity，深吸气量 VC，vital capacity，肺活量 FRC，functional residual capacity，功能残气量 TLC，total lung capacity 上面提供了 8个容积/容量的缩写和英文全称，是为了让大家通过英文全称更好的理解和记忆缩写的含义，因为全是两三个字母的缩写放在一起真的让人很头痛。 中文习惯上也将某某“容积”说成某某“量”，但是英文缩写分得很清楚，记住带“V”的是基础的不可再分的，带“C”的表示组合而来的容量。另外 expiratory和 inspiratory分别表示呼气和吸气，在后面的曝光率也很高，所以一定记住缩写中间带“E”的表示呼气，缩写中间带“I”的表示吸气。
F-V曲线图 F-V曲线图，根据用力呼气/吸气时气体流量(Flow，F，各种书籍指南里都称为流量，个人觉得称为“流速”更符合汉语习惯)随着肺容积(Volume，V)而绘制的关系图。 上面表示用力呼气曲线，有人称为 MEFV(maximal expiratory F-V)，下面的曲线表示吸气(MIFV，maximal inspiratory F-V)。这两个简称不用理会，放在这里是怕大家在专业的文章里遇到这两个词给整懵了。只要记住上面是呼气、下面是吸气就可以了。
V-T曲线 V-T曲线，根据用力呼气时肺容积(Volume，V)随着时间(T)的变化而绘制。 下面介绍一些看报告时经常会用到的其他指标： 1、FVC（forced VC）： 用力肺活量，表示用最大力气、最快速度呼出的全部气量。 相对的可以把上面的 VC称为 sVC(slow VC)。 一般情况下 FVC=VC，但是在阻塞性肺疾病比较严重的时候，用力呼气会导致小气道提前关闭，因此会出现 FVC＜VC的情况。 2、FEV1： 1秒量，最大吸气到 TLC位后，开始用力呼气第 1秒内的呼出气量。 3、FEV1/FVC： 简称 1秒率，有的报告上用 FEV1%或 FEV1%F表示。 4、PEF（peak expiratory flow）： 峰值呼气流速，表示用力呼气最快的速度。 如果你已经了解了 E和 F含义，那么这里只要知道 P=peak就永远不会忘记 PEF的含义了。 5、FEF25（forced EF25）： 表示用力呼出 25%肺活量的呼气流速。 那么把 E换成 I表示吸气，把 25换成其他数字代表的意义就很容易理解了。 FEF25、FEF50、FEF75，有的报告单上表示为 MEF75、MEF50、MEF25，过去还曾分别被称为 V75、V50、V25。大家遇到了知道是一个东西就好了。 6、MMEF（=MMF，maximal mid EF）： 也可以表示为 MMEF75/25或 FEF25%~75%，表示用力呼出 25%~75%肺活量时的平均呼气流速。 7、MVV： 最大自主通气量，表示 1分钟内的最大通气量，通常是测试 15秒然后换算成 1分钟得来的。 Part 2 实战篇 看了那么多指标、缩写，终于可以实战了。我们先来看一张报告单。每家医院报告的项目种类、所采用的缩写名称可能有所不同，但是差别不大，经过上面的学习应该可以看懂任何一家医院的报告。
因为肺功能是与患者的年龄、性别、身高、体重相关的，单独给出一个指标的实测值是很难进行判断的，大部分指标需要根据其占预测值的百分比来进行判断。
Step 1 怎么判断有没有限制性通气障碍？ 看 TLC和 VC（简单肺功能测试是不含TLC的，这时候可以看VC、FVC），如果＜80%预计值，提示存在限制性通气障碍。 此时 1秒率多正常，或升高。 Step 2 怎么判断有没有阻塞性通气障碍？ 看 1秒率，推荐以 FEV1/FVC≥92%预计值为正常。 如果＜92%预计值，提示存在阻塞性通气障碍。 但是某些医院并没有报告 1秒率的预计值，只报告了固定值。 研究显示 1秒率随着年龄增长而逐渐下降，小儿在 90%以上甚至可达 100%；健康年轻人多在 85%以上；进入老年后下降速度减慢趋于稳定，平均多在 80%以上。 GOLD规范中慢阻肺的诊断标准为 FEV1/FVC < 70%固定值，由于 GOLD影响深远，很多单位也以 FEV1/FVC < 70%固定值作为阻塞性通气障碍的诊断标准，这是很不可取的，会在年轻人中造成漏诊。 如果 TLC、VC和 1秒率都有下降，那么就考虑为混合型通气功能障碍。 各类型通气障碍的鉴别见下表。另外也可以通过 V-T曲线和 F-V曲线进行判断。 各类型通气功能障碍的判断及鉴别
各种类型肺通气功能障碍的V-T曲线和F-V曲线特征 Step 3 如何判断肺通气功能障碍的程度？ 这个很简单，多数指南均推荐不论阻塞性、限制性或混合性通气障碍，均按照 FEV1占预计值%来判断。 复杂的是，不同指南给出的分级标准不一致，见下表。
不同医院出的报告采用的标准可能不同，其中三分法简单、实用，且与肺换气功能障碍的分级标准一致，建议采用。 Step 4 是否存在小气道功能障碍？ 小气道功能障碍可以反应早期气道阻塞。 在病变早期临床尚无症状、体征，FVC、FEV1、1秒率尚在正常范围时，MMEF、FEF50、FEF75就可以显著下降。 当这 3个指标中有 2个指标低于最低限值，可判断为小气道功能障碍。 如何根据指标对小气道功能障碍分级呢？一般没必要分级，如果一定要分呢，可以参考上面的三分法。 另外值得注意的是小气道功能障碍是早期的表现，如果指标已经构成限制性或阻塞性通气障碍了，就没有必要再诊断小气道功能障碍了。 Step 5 阻塞性肺气肿怎么判断？ RV/TLC，残气量与肺总量比值，简称残总比，可以对阻塞性肺气肿的程度作出判断。
Step 6 换气功能障碍怎么看？ DLCO，肺一氧化碳弥散量，是反映换气功能的主要指标。 DLCO＜80%预计值，考虑存在换气障碍。怎么根据 DLCO对弥散功能障碍分级呢？同样，参考上面的三分法。 Step 7 气道反应性怎么评估？ 气道反应性可以通过支气管激发试验、舒张试验、PEF变异率来反应。 1、激发试验： FEV1较用药前下降≥20%时，可判断为激发试验阳性；若吸入最大浓度后，仍未达上述标准，则为激发试验阴性。 阳性表明患者气道呈高反应性，有助于对哮喘的诊疗。 2、舒张试验： 用药后 FVC或 FEV1较用药前增 12%或以上，且绝对值增加＞200 mL则为阳性。 阳性提示患者的气道呈高反应性，同时也提示气流受限是因气道平滑肌痉挛所致，经用舒张药物治疗可以缓解，且对所用药物敏感。 3、PEFR，即 PEF变异率： 昼夜变异率＞10%，或周变异率＞20%，提示存在气道高反应性。 由于需要反复监测 PEF，是不会体现在单次肺功能报告单中的。 ！注 意 气道反应性测定主要用于支气管哮喘的诊断和鉴别诊断，但是气道高反应性≠哮喘。 临床上有人认为舒张试验阳性即可诊断为哮喘，舒张试验阴性则是 COPD，这种看法是不对的。 因为许多其他疾病，如变应性鼻炎、慢性支气管炎、病毒性上呼吸道感染、支气管扩张症、长期吸烟等也可能出现气道高反应性，表现为支气管激发试验阳性。 其区别是阳性时吸入激发药物的累积剂量或浓度较高，而哮喘患者则较低，且激发阳性时会出现明显的喘息、胸闷等症状。 Step 8 如何用肺功能指导手术治疗？ MVV，最大自主通气量，是常规肺功能参数中判断肺储备功能的最可靠指标。 一般认为 MVV＞70%预计值，手术是安全的；69%~50%可以考虑；49%~30%应尽量避免；＜30%应视为手术禁忌症。 参考文献： [1] 朱蕾.临床肺功能(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2014. [2] 万学红,卢雪峰.诊断学(第9版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2018. [3] 中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.肺功能检查指南[J].中华结核和呼吸杂志.2014~2017. |
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