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一，赵老对湿热病的看法 1， 湿热病的起因 内经云:左右者，阴阳之道路。所谓左右者，地气从左升，天气从右降也，以天尊地卑故。上半年地气上腾，阳发于外，地上求于天，故万物成实，内经云:夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实。下半年天气下降，降则万物凋零，阳气潜藏于内，内经云:秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明。夏秋交节于未申二月，正值少阳相火与太阴湿土主令，地气升已极，而天气思降，故天地交争，相火与湿土相并。热蒸于上，则湿动于下，热欲散而湿阻之，湿欲化则热动之，升不能升，降不能降，人处气交之中，假若先因劳役饮食而伤脾胃，感之则受病。薛生白云:太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。 湿热为病，升降失常。肝胆木主升，脾土为之斡旋;肺大肠金主降，胃为之转运。故脾胃为升降之枢纽，升不及则清气在下，而生飧泄;降不及则浊气在上，发为(月真)胀;清浊混处，湿热相合，脾胃失司，则胀满不食，心烦懊恼,恶心呕吐，四肢倦怠。故治疗湿热病，当着意于脾胃，以调理气机升降为任务。 2， 湿邪之性与湿热病的特点 湿为六淫之一，虽弥漫于天地之间，流布于四时之内，然只于四气太阴湿土主令之时，始大彰其形，以此而观，湿邪之隐微可知也。湿为阴邪，性粘腻，既无风火之奔迫攻冲，又无寒凉之劲急收引，故其动也缓，行也迟，是湿邪发病也缓，传变也迟，病程也长。脾主肉与四肢，敷布一身之真阳，运化一身之水湿，故其性喜清燥而恶浊阴。今内外合邪，湿邪为患，脾为湿约，故脾内不能为胃行津液，而水湿内停，故见脘腹痞闷、呕恶便溏;外不能输布真阳，郁而成热，故胸闷心烦，周身酸困，恶寒发热。是故可知，湿邪为病，必以脾胃为中心。 然脾胃为一身气机之枢纽，升降之机关。今脾为湿侵，阳气不发，郁于土中，渐积渐热，湿与热合，如油合面，裹成一团，中焦由是不运，气机由是不行。然湿邪就下，热邪就上，今湿热为邪，湿随热上浮，则见头脑昏闷，重着拘胀;热随湿下流，则见腹部胀满，大便不利，小便涩痛，甚则下利红白，而为痢疾。若素体热实，久久阳气来复，湿邪则热化，而变阳明热实之证;若素体阴寒，湿伤阳气，渐渐消磨，久久热从湿化，而为寒湿。三焦为元气之别使，诸经皆受气于三焦，故湿热之邪侵袭三焦，则筋脉无所受气，故见筋急挛缩，而发为动风;湿热之邪随三焦之气走入经络，注入筋骨，纠结于骨节则发为湿热痹症，而见骨节肿胀疼痛;缠绵于筋膜，则发为痿疾，四肢不用。故内经云:因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。 3，湿热病与三焦辩证 三焦辨证虽然启端于内经，然三焦辨证真正的用于临床，作为辨证的基本内容则启端于吴鞠通。吴鞠通在《温病条辨》中以三焦辨证为纲，统领温热病的各种证形。而赵绍琴老则把温病概括分为两大类:温热病和湿热 1/17页 病。其中温热病，以卫气营血为纲，而湿热病以三焦辨证为纲。以温热病传变迅速，卫气营血各阶段层次分明，故以卫气营血统温热病更为合理。而湿热病病变中心以脾胃为主，或从卫分传来，久久停留在中焦，渐渐发展为蒙上流下之证，基本上都在气分停留，故以三焦辨证更切合临床。且三焦者，水道也，上连肺而下输膀胱，而肺主一身之气，故肺气宣通，则液化而水布;膀胱藏津液而司气化，气化行而水液之清浊分。其清者则流布于周身，滋润肌肤腠理，入中焦则化为营血，而湿浊则化为溲尿而出。素问?灵兰秘典论》说:“三焦者，决渎之官，水道出焉;又《内经.灵枢》云:上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉;难经云:下焦主分别清浊，主出而不内，以传道也。此为人体之常也.然湿热病阻滞三焦，升降不行，清浊不分，故不得解。是以湿热病首当以去湿为先，湿去则热孤，治之自易。治湿之法，当以调气为本，其治当不离三焦也。故湿热病，当以三焦辨证为纲，其理甚为明晰也。 然三焦之治，上焦心肺所在，故上焦之治当明辨湿热邪气，在肺与在卫之别，在气与在营之异。在卫则当以芳香宣化以解湿郁，湿去则里热自散;在肺则芳化与清凉同用，芳香以解湿郁，清凉以解肺热，肺不受邪，则水液四布，气化得行，湿去热散;在气则芳香化浊与辛开苦降同用，气升则热从表散，气降则湿从下走;湿邪陷落心包，则又当芳香以开郁，使热出路，开窍兼化痰，则包宫畅通，神自不蒙，佐以清热，热去内外之邪，一时而散。 中焦为脾胃所居，为一身湿热之本源，故其变化也最多。若素体脾弱者，则多为湿盛而热微;如素体胃强而火旺者，则热盛而湿微;初起湿盛，久而湿阻而热生，则为湿热具盛。故治疗中焦湿热首当明辨湿热二邪之多寡，来判定脾胃分治到底以何为本。湿盛当以化湿为务，芳香之品以醒脾升阳，略佐辛开降气之品;热盛当以清热为主，清凉淡渗，略以苦燥;湿热具盛，当观湿热轻重而依法治之，辛开苦降为正法。 下焦之地，膀胱与大小肠之位。故治下焦当明辨湿热邪气，在大肠、小肠与膀胱之别，而其中有热盛与湿盛之异。在膀胱者，当以淡渗为法，佐以清热，气化行，则湿热自去;在大小肠，当以化浊之品，略佐通窍之药，滞行则通，通则解。 湿热病的治法总则 1、湿热病治则 叶天士《温热论》云:入营犹可透热转气。赵绍琴老认为“透热转气”并不是营分证的专利，而是贯穿到整个温病治疗中的第一大法。具体而言，“透热转气”就是时时刻刻都要为邪气考虑，为邪气寻出路，清理一切阻碍邪气外达的外部条件，邪去则正安。而“透热转气”具体到湿热病的治疗，首要任务就是分离湿热邪气，湿阻则热郁，故湿不去则热必不去，是治疗湿热病当以去湿为本，湿去则热孤，治之自易。 通调三焦则湿行气化，湿热自分。火欲炎而湿欲流，湿阻热郁，必至胶结而成湿热。湿热相合，如油和面，难解难分。故治疗湿热，首当以分离湿热为务。然火热易散，湿阻难开，是治疗湿热又当以祛湿为本。湿化则热 2/17页 随湿去，湿化而热不解，此时方可清热，如非热重于湿，早用苦寒，势必遏阻气机～以湿为阴邪，水之类，是治湿当调气为本，气化湿亦化。三焦者，水道也，元气之别使，一身气机之枢纽，故治湿，当以通调三焦为主。湿在上焦，则开肺行气;在中焦，则运脾醒胃;在下焦，则促化膀胱。 用药切忌过分寒凉滋腻。其一，湿热病起病缓慢、病程长，且湿为阴邪，最易耗伤阳气，故湿热病当时时顾护人体之阳气，而禁忌过用寒凉滋腻。其次，寒则涩而不流，湿热邪气闭而不出，久而不解，势必内陷;滋腻则湿生，湿气流行，则气机阻滞不行，邪不得解，难免耗伤真阴真阳。其三，过分使用寒凉滋腻，必然造成寒凝、凉遏、湿滞之证，这些违背了“透热转气”的基本治则。 2、湿热病治四大法 赵绍琴老反复告诫，治疗湿热不可早用和过用寒凉，若非热重于湿，当于祛湿为主，湿去则热随湿散。故治疗湿热病大致有五大法:芳化、辛开、苦降、淡渗、导滞。 (1)芳化法。芳化法，实际上包含芳香宣化法与芳香化浊法，两法常常协同作用，其主要作用于中上焦湿热病变。以芳香类药物多秉轻浮之体，善开湿郁，兼有解表、行气、化浊、定呕之性，故为湿热病初起的不二之选。其中芳香宣化法，主要针对湿热邪气闭阻肺卫，肺卫不宣，故见发热恶寒、头重昏蒙、身体疼痛、酸困乏力、胸胁痞闷、汗出咳嗽、口淡不渴等证。药如藿香、佩兰、白芷、苏叶、香薷、青蒿之类，即可轻解肺卫之邪，而不至于过汗，又因香可醒脾化湿定呕，能助邪外达;而芳香化浊法，则主要针对湿浊之邪阻滞中焦，脾阳不运，故清阳不升，秽浊不降，而至头重昏蒙、脘腹胀满、纳呆不食、泛恶呕吐、大便溏泄、表情淡漠、面色晦黄等证，药如藿香梗、苏叶梗、青蒿梗、白寇仁、草果、大豆卷、扁豆花、石菖蒲、郁金、荷叶之类，即可醒脾行气以升清阳而开窍，又可和胃降浊以定呕恶而除烦满。 (2)辛开、苦降法。脾以升为顺，胃以降为顺。湿热胶结，阻滞中焦，脾胃受损，故清浊不分，升降失司。故以辛散其结，温化其湿，苦寒泄热燥湿，三法共用，则阳明得通。阳明通降则浊气下行，湿滞得化，热随湿散。故此法适用中焦湿热具盛，脾胃升降失司之证，药如贝母、半夏、厚朴、苍术、黄连、黄芩、马尾连、黄柏、秦皮、栀子、淡豆豉、陈皮、杏仁、大腹皮之类。然到底以辛开为主，还是苦降为主，当视湿热二邪何者为盛而决定，不可一概而论。 (3)淡渗利湿法。古哲云:治湿不利小便，非其治也。又云:通阳不在温，而在利小便。以湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，水道不通，清浊不分，而见身热口渴，尿频而急，尿道热痛，淋沥不畅，尿液混浊而黄等证;而下焦湿热上蒸，则可见到头胀不清，神识昏蒙，口干呕恶，甚则时昏时醒，如呆如痴等证。治当分离湿热，使湿从小便而去，湿去则热从湿散，气化自复，药如茯苓皮、芦根、茅根、泽泻、薏米、赤小豆、瓜蒌皮、瞿麦、滑石、石膏、寒水石、木通、通草等，此类药多为甘淡之品，兼有清凉之性，正可一举两得。然下焦湿热起因众多， 3/17页 当审证求因，辨证论治，如肺气郁闭，以至于下焦不能受气，而气化不行，当以开肺解郁为主，略佐淡渗之品等等。 (4)导滞通腑法。湿热病变以脾胃为中心，脾胃功能低下，故容易形成食滞，而见腹部涨满，纳呆不食等证;脾胃功能低下，则无力推动肠道运动，以至湿浊之邪不行，气机闭阻于肠道之间，而见少腹胀满，大便不下或溏滞不爽，色如黄酱，头重昏蒙等证，此当用开破滑窍之品，导滞通腑。药如焦三仙、鸡内金、花槟榔、水红花子、大黄、皂角子、冬瓜子、香稻芽、枳实、晚蚕沙等，此为湿热病不可缺少的佐助法。 上述四法，常并行而不悖，协同作用，审证治方，为赵绍琴老一贯之精神。 3、湿热病禁忌: 《温病条辩》云:头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。下之则洞泄。润之则病深不解。是自吴鞠通始，湿热病禁汗、禁下、禁润，成为定法。而赵绍琴老更在这个基础上，把湿热病的禁忌，发展性的总结为四忌与三复:忌大汗、忌大下、忌滋补、忌温养与食复、劳复、感冒复。 1 (忌大汗。? 湿热病为内外合邪，病变以脾胃为中心，非如风寒客于太阳，可一汗而解。? 湿为阴邪，其性重浊粘腻，难以速除，大汗则徒伤心阳。? 湿热合邪，如油入面，误汗则湿不去，热势反彰，湿随热动，蒙蔽清窍，陷于心包，致于昏迷，病势转危。 2 (忌大下。? 湿热阻碍气机，腑气不通，故大便难解，此非热实津亏之阳明燥结，故不可下。?湿为阴邪，最易遏伤脾阳，误下则脾气无力上升，故洞泄不已。 3 (忌滋补。 ? 湿为阴邪，湿阻热郁，而成湿热。故湿热病当以祛湿为主，此时再用甘寒滋液之品，则为助湿不化，湿邪愈发难解。? 湿热即久，波及下焦，而见腰痛乏力，用填精补髓之品，势必邪气裹结于里，越陷越深，故亦当禁忌。 4 (忌温养。? 湿热日久，湿邪遏伤脾阳，欲用甘温益气之品，则易引发伏热，故不可用甘温益气之品。? 老年人患湿温初愈之后，亦不可用补命火壮元阳之药，防其死灰复燃矣。 湿热病以脾胃为病变中心，迁延既久难免脾胃损伤。故在治疗和善后调理阶段，各证虽见消减或消失，但若饮食或作息不当，则邪气顷刻间死灰复燃，为湿热病治疗所常见，故不可不慎。 1 (食复。湿热则损伤脾胃，阴分大衰，此时病人若不知道寡滋味，淡饮食。过饱或恣食荤腥，以至于食积不化，蕴而发热，病形立作矣。 2 (劳复。湿热病后，正气大虚，此时不可过劳。过劳则正气更伤，阴分消耗，身热复作，此为劳复。 3 ，感冒复。湿热病愈后，正气大虚，脾胃受伤。此时若因气候变化，一时难以适应，最易感受外邪，此属反复。 4/17页 中焦篇之湿重于热(八法) (一) 香以开郁，苦燥其湿，少佐消导，疏条气机 湿邪挟食滞郁阻中焦，脾胃升降失司，脘腹胀满，纳呆呕恶，大便溏滞不爽，舌苔白腻，脉象濡滑。 方药:藿苏梗各6克(后下) 厚朴6克 杏仁10克 陈皮6克 茯苓皮10克 大腹皮10克 鸡内金10克 焦三仙各10克 考源:上方源于《温病条辨》的一加减正气散，原方主治:三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。 原方:霍香梗〔二钱〕、厚朴〔二钱〕、杏仁〔二钱〕、茯苓皮〔二钱〕、广皮〔一钱〕、神曲〔一钱五分〕、麦芽〔一钱五分〕、绵茵陈〔二钱〕、大腹皮〔一钱〕。 案:脾脏柔润，以升为顺，是其升也多阻，行也多滞，故脾喜刚燥，以刚燥助阳，气易升浮也。而湿为阴邪常欲下行，今脾为湿浸，故健运之职失司，不能为胃运化水谷，转运津液，是饮食入胃而难化，故见脘腹胀满，纳呆呕恶，大便溏滞不爽，舌苔白腻等证，当治以刚药。故以藿苏梗芳香以解脾中湿郁，使清气上行;厚朴、陈皮苦温燥湿，茯苓皮、大腹皮行水泻湿，佐杏仁开肺降气，合而共成启上、行下、畅中三焦共治之景;食滞不行，故又当治以消导之品，是有鸡内金与焦三仙之用。吴氏原方有茵陈，而此处不用者，因茵陈性凉，善除湿热，而此处则湿伤脾胃，食滞不行，热象不明，故舍之，恐其涩滞气机也。 附:吴鞠通自注一加减正气散云，正气散本苦辛温兼甘法，今加减之，乃苦辛微寒法也。去原方之紫苏、白芷，无须发表也。去甘、桔，此证以中焦为扼要，不必提上焦也。只以藿香化浊，厚朴、广皮、茯苓、大腹泻湿满，加杏仁利肺与大肠之气，神曲、麦芽升降脾胃之气，茵陈宣湿郁而动生发之气，藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以诸皮皆凉，泻湿热独胜也。 (二) 宣通表里以化湿郁，疏调气机而退胀满 湿邪郁阻，内困脾胃，脘腹胀满，大便溏薄，外郁肌肤经络，周身沉重疼痛。 方药:藿香梗10克(后下) 大豆卷10克 厚朴6克 陈皮6克 木防己10克 茯苓皮10克 苡米仁10克 通草3克 大腹皮10克 案:吴鞠通云，上条中焦病重，故以升降中焦为要。此条脘闷便溏，中焦证也，身痛舌白，脉象模糊，则经络证矣，故加防己急走经络中湿郁;以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以实大便也;大豆黄卷从湿热蒸变而成，能化蕴酿之湿热，而蒸变脾胃之气也。吴氏此论可谓畅快淋漓，前辈变通巧妙，可见一斑。赵老此法，仅在吴氏方中一味大腹皮，以泻中焦湿满也。 (三) 芳香以化湿郁，甘淡渗湿利尿，分消以畅气机 湿阻中焦，脾胃升降失司，气机不畅，阳气郁遏，久则酿热，小溲短赤，舌苔黄腻，脉象濡软，按之不清楚。 5/17页 |
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