处方用药

​处方用药

处方用药的一般法则如七方、十剂等， 同学们都很熟悉，不准备多谈。现在谈我所看到实际工作中存在的一些问题，抱着“知无不言，言无不尽”的态度，可能有批评的地方。希望同学们也抱“有则改之，无则加勉”的态度，互相促进。

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处方用药必须根据理法

处方用药是根据理法而来，也就是从辨证施治而来的。所以就理法方药来说：说理、立法、选方、议药。从辨证施治来说: 辨证求因，审因论治，依法选方，据方议药。因此，看到一个处方，对药与证是否符合，药与药的配合是否密切，药量的轻重是否恰当，药物次序的排列是否合适等，都能衡量理论水平。

处方的目的为了治病，就必须从本病的病因病机对证下药。因而处方的组成包括三个方面，如果用一个公式来表达。

即：(病因+病位）+症状

病因是致病的根源，病位是发病的所在，均为用药的目的，首先要明确。症状是病情的具体表现，经过治疗后多数跟随病因的消失而消失，所以临床上根据症状来辨证施治，在处方时又往往不受症状的拘束。但是既有症状的存在，而且病人的痛苦和精神威胁常随症状的轻重和增减而转移，应该适当地照顾。《内经》论治法：“寒者热之，热者寒之”，便是指病因。又说：“其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内”， 便是指病位。又说：“散者收之，惊者平之， 急者缓之”等，便是指症状。重要的环节在于治疗症状不能离开病因和病位，因为病因、病位是本，症状是标，归根到底不外“治病必求于本”。例如：患者恶寒，喉痒, 咳嗽，痰多稀白，脉象浮滑，舌苔白腻。诊断为风寒咳嗽，肺气宣化失职。处方用药就需要针对疏风散寒、宣肺和化痰止嗽几个方面。纳人上面公式，便是：

(疏散风寒+宣肺）+化痰止咳

处方用药不能离开这治疗的方针和范围。比如常用的杏苏散，就是这样组成的。方内：

紫苏、前胡辛散风寒，均走肺经，前胡兼能降气化痰；

杏仁、桔梗、枳壳、甘草同用，能宣肺而调胸中之气；

半夏、陈皮、茯苓有化痰顺气止咳作用。

也就是：

(紫苏、前胡+杏仁、桔梗、枳壳、甘草）+ 半夏、陈皮、茯芩

通过这例子，可以理解处方用药的大法，并能看到几个问题。

首先是处方根据治法，有一定的方向和范围，针对病因、病位和症状三方面用药，应该互相呼应。如前胡祛风寒，又能降气化痰；杏仁宣肺，又能顺气止咳。

其二，引用成方在分析组成药物作用后，再根据适应证加减，能使更加亲切。如胸不满闷可减枳壳，痰浊不多可减半夏、茯苓；又如牛蒡、象贝的宣肺化痰，胖大海的润喉止咳，均可加人。

其三，在这原则上，只要符合于本病治法的方剂都能采用，不符合于治法的方剂也能一望时知。如不用杏苏散，可以改用三拗汤，虽然药味简单得多，但麻黄入肺散寒，杏仁宣肺顺气止咳，均切合于病因和病位，并能照顾到症状，所以三拗汤亦为外感咳嗽的有效方剂。反之，用外感风温的银翘散，虽能宣化上焦，先与主因不符，当然不恰当了。

其四， 所说照顾症状，是从根本上考虑，标本结合，不同于一般的对症疗法。如外感咳嗽目的在于疏邪，绝对不用镇咳药，使外邪能解，肺气清肃，咳嗽自然消失，效果反好。这些都是根据中医理论指导。处方用药必须根据理法，理由也就在此。

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掌握基本治法有助处方用药

临床上要使处方成熟，应当多掌握些基本治法，包括某一病因和某一证候的一般治疗法则。这些治疗法则虽然书本上都有，还需要下一番功夫把它整理成为更有条理的东西，才能胸有成竹，随机应变。比如遇见虚证：

大家都知道补，知道脾虚补脾，肾虚补肾；

而且知道“补脾不若补肾，补肾不若补脾”；

“土旺则生金，勿拘拘于保肺；

水旺则火熄，勿汲汲于清心”；

“补脾须不碍肺，滋肾须不妨脾”等等学说。

但到具体治疗上，由于证候的复杂，往往会迷糊，或者感到治法不多，没有适当的成方可用。我认为正确地使用补剂，必须辨别虚了什么？虚在哪脏？虚到什么程度？并考虑从哪方面去补？用直接还是用间接方法？以及用补有没有不良反应？要解决这一系列的问题，首先要了解致成虚证的原因有哪些？虚证的证候有哪 几种？虚证在内脏的机制和影响如何？以及成方中补剂的性质和药物的配合、禁忌等等。兹举治疗虚证的滋养气阴法，来说明具体处方用药。

滋养气阴法主要用于肺气、肺阴不足， 多因温邪久恋，五志火燔，耗散气分，消烁津液。由于气阴两虚，肺肃无权，多见气短、干咳，或有少量粘痰，咯血、口干，并因肺主皮毛，卫气不固，亦能出现多汗、畏风等证。这样，除了补肺的药物须分补气、补阴之外，还要熟悉肺虚证上适用的止咳、化痰、止汗、止血等药物。再因肺与心、肝、脾、肾有相互关系，还能伴见心烦、心悸，睡眠不安，急躁易怒，潮热，大便不实，这就需要联系到更为广泛的与肺虚相适应的其它内脏药物。所以滋养气阴是一个大法，在处方用药时还会牵涉到一系列问题。 正因为如此，掌握一个基本治法，包含不少基本方剂和基本药物，谁能掌握得比较全面，便是谁在处方用药上能够比较成熟。再 从滋养气阴法来说，至少应了解以下一些药物：

补肺气：黄芪 人参 西洋参

补肺阴：沙参 麦冬 天花粉 百合

止咳：杏仁 枇杷叶 兜铃 诃子

化痰：贝母 海蛤壳 冬瓜子 苡仁

止血：仙鹤草 侧柏叶 茜草 藕节

止渴：茅根 芦根

止汗：浮小麦 糯稻根 桑叶 五味子

清肝：青黛 黄芩 夏枯草

滋肾：生地 鳖甲 天冬

扶脾：山药 冬术 扁豆 甘草

方剂方面，如张景岳《新方八阵》和 《古方八阵》里《补阵》门补肺方剂之外， 也要熟悉些《和阵》及《寒阵》门有关肺虚的方剂。如：

四阴煎：生地 麦冬 沙参 白芍 百合 茯苓 甘草

麦门冬饮子：麦冬 黄芪 人参 归身 生地 五味子

阿胶散：阿肢 白芨 天冬 五味子 人参 生地 茯苓

天门冬丸：天冬 贝母 杏仁 阿胶 茯苓 甘草

绿云散：侧柏叶 人参 阿股 百合

人参清肺汤：人参 杏仁 阿胶 粟壳 甘草 桑皮 知母 地骨皮 乌梅

人参平肺散；人参 天冬 黄苓 地骨皮 陈皮 青皮 茯苓 知母 五味子 甘草 桑皮

二母散：贝母 知母

紫菀散：紫菀 阿胶 知母 贝母 人参 甘草 茯苓 桔梗 五味子

玉泉丸：人参麦冬 黄芪 茯芩 乌梅 甘草 天花粉 葛根

掌握了一些基本方剂和基本药物，还要多方面吸取前人的用药经验，做到知宜知避。例如《丹溪心法》上指出：“ 口燥咽干有痰者，不用半夏、南星，用瓜蒌、贝母、 又：“杏仁泻肺气，气虚久嗽者一二服即止”；又：“治嗽多用粟壳，但要先去病根, 此乃收后药也”；又：“知母止嗽清肺，滋阴降火”。总之，既要知常法，也要知变化，不仅在处方用药时可以减少差错，并且收到疗效后也能说明道理。

3

关于成方的灵活运用

成方是前人的处方用药经过实践有效后遗留下来的，必须加以重视，而且要做好处方用药，也必须胸中有较多的成方作为资本。但是，成方中有通治方和主治方，必须分清。什么叫做通治和主治？徐灵胎曾说：“一病必有一方，专治者名曰主方，而一病又有几种，每种亦有主方”；又说：“专治一病为主方，如一方而所治之病甚多者，则为通治之方”。因此，他在《兰台轨范》里分别通治门和各病门。我认为通治方和主治方各有特点，通治方也有主病，但治疗范围比较广泛。如能对通治方善于加减使用，在处方用药上是良好的基本方剂；相反地将它随便套用，就会浮而不实，成为庸俗化了。例如六味地黄丸主要是治肾阴亏损引起的瘦弱腰痛等证，虽然书上说治肝肾不足也有说三阴并治，并谓自汗盗汗，水泛为痰，遗精便血，喉痛牙痛……都能治疗，毕竟要认清主因、主脏、主证，根据具体病情而加减。 假如认为阴虚证都能通治，对所有阴虚证都用六味地黄丸，肯定是疗效不髙的。事实证明，前人治肺肾两虚的劳嗽，加麦冬、五味子名为长寿丸；治肝肾两虚的目眩昏糊，加枸杞子、菊花，名为杞菊地黄丸；再有治本脏虚弱的腰膝酸痛，也加杜仲、牛膝；小便频数加益智仁，并去泽泻。因此，我意味着处方用药应当有一个成方作为依据，但在具体运用时必须通过独立思考，这样才能在前人的基础上有不断地创造性的新的事迹出现。大家知道左归饮和左归丸也是补肾的著名方剂，而且力量胜于六味地黄丸。其实左归饮就是在六味丸内去丹皮、泽泻，加枸杞子、炙草；左归丸就是在六味丸内去丹皮、泽泻，茯苓，加枸杞子、鹿角胶、龟板胶、 菟丝子、牛膝。张景岳自己曾说：“用六味之意，而不用六味之方”，所以六味丸的主药根本没有变动，很自然地达到了推陈出新的境界。同时又指出了临床上具体使用方法：用左归饮的时候，见肺热时烦者加麦冬，肺热多嗽者加百合，脾热易饥者加芍药，心热多躁者加玄参，肾热骨蒸者加地骨皮，阴虚不宁者加女贞子，血热妄动者加生地；用左归丸的时候，如大便燥涩者去菟丝加苁蓉，虚火上炎者去枸杞、鹿角胶加女贞子、麦冬。更可看到在临床具体使用时，也不是一成不变的。

通过张景岳的启发，我以为运用成方必须分析主治、主药，同时也必须根据具体病情加减。比如归芍地黄汤治肝肾阴虚的证候，即六味地黄汤加当归、白芍，其中归、 芍当然为补肝血的主药，补肾阴的主药则为熟地、山萸。处方时可将这四种作为基本药，再考虑同样能滋补肝肾阴血的枸杞、女贞、首乌、阿胶等作为协助，这对原方的主治不变而力量可使雄厚。另一方面,滋补肝肾是偶方的一种，有平衡的补法，也有侧重的补法，这就须视具体病情来决定。所以把这些药物配合起来，可以产生三个不同的形式：

(1)肝肾两补法，即肝肾并重的通治方；

熟地、办萸、构杞、女贞+当归、白芍、首乌、阿胶。

(2)滋肾柔肝法，即滋肾为主佐以养肝的通治方；

熟地、山萸、枸杞、女贞+当归、白芍。

(3)子虚补母法，即补肝为主兼予滋肾的通治方；

当归、白芍、首乌、阿胶+熟地、山萸。

滋补肝肾的药不止这几种，配合也并非那么机械，尤其效力的轻重须视药物本身的力量和用量如何，不能单从药味的数量来衡量。这里仅是用来说明，在成方的基础上可以适当地加减，在双方兼顾的时候应当分别主次。但是这样的处方比原方虽有变化，总之是一个通治方，因为肝肾阴虚能引起多种病证，究竟治哪一种病证不够明确。假如见头晕、目眩、耳鸣加入龟板、牡蛎、菊花、天麻，午后潮热、手心灼热多汗加入鳖甲、丹皮、地骨皮、白薇之类，将原因疗法密切结合症状，便能将通治方转变为主治方。这是处方用药的常规，只有掌握这些常规才能出人变化，得其环中，超乎象外。当然，适应地选用成方和适当地加减，还须注意药物的副作用和病人的体质。例如熟地性温滋腻，对内热的患者可改用生地，肠胃薄弱的或将熟地炒用，或砂仁拌用，这类经验在老大夫最为丰富，必须细心学习。

此外，选用成方大多以主证为主，但在上面说过，病因和病位实占重要地位，所以选择主证方剂的同时，必须注意到病因和病位是否符合。如果主证相同而病因或病位不符，不能认为就是对证处方用药。反过来说，假如病因和病位相符，即使主证不尽相合，却有值得考虑的必要。我尝用黄芪建中汤治疗虚寒胃痛，又用桂枝汤加黄芪、当归治体弱容易感冒及引起关节疼痛的患者，收到良好效果，更在于此，推而广之，我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳喘，效果胜于小青龙汤。理由很简单，小青龙汤是治风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病。

原因和病理相吻合，且能结合到痰多的证状。这里充分说明了所谓成方的灵活运用, 不仅在于加减方面，主要是在理论指导下独立思考，才能在使用上更为灵活广泛。正因为此，倘然允许说重视主证而忽视病因病位是舍本逐末，那么可以体会到不但用方如此，用药也是如此。近来有人只讲药物的主治，不讲究它的气味归经，我以为主治固然要讲，气味归经绝不能放弃，否则便会与辨证施治脱节。

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重视药物的配伍

处方上经常当归、白芍同用，苍术、厚朴同用，半夏、陈皮同用，……这种药物的 配伍，主要是前人经验的积累，有根据，有理论，不是随凑合的。通过适当配伍，能加强药物的效能，扩大治疗的范围，值得我们重视。兹为便于大家掌握和进一步理解它 的作用，拟分三类叙述如下。

第一类用两种相对的性质和不同气味、不同功能的药物结合，如气与血，寒与热，补与泻，散与收，升与降，辛与苦等， 在相反相成中，改变其本来的功效或取得另一种新的效果。这类最有意义。例如；

桂枝—白芍（气—血）桂枝场，调和营卫。

人参—丹参（气—血）二参丹，养心和血。

金铃子—延胡索（气—血）金铃子散，止腹痛。

香附—高良姜（气—血）良附丸，止胃脘痛。

山栀—丹皮（气—血）加味逍遥散，清肝热。

黄连—肉桂（寒—热）交泰丸，治心肾不交失眠。

黄连—吴萸（寒—热）左金丸，平肝制吞酸。

黄连—干姜（寒—热）泻心汤，除胸中邪结。

柿蒂—丁香（寒—热）丁香柿蒂汤，止呃逆。

石膏—细辛（寒—热）二辛散，消牙龈肿痛。

黄连—木香（寒—温）香连丸，止赤白痢。

黄芩—厚朴（寒—燥）芩朴散，化脾胃湿热。

黄柏—苍木（寒—燥）二妙九，治下焦湿热。

白术—枳实（补—消）枳术九，健脾消痞

黄芪—防风（补—散）玉屏风散，治体虚感冒。

白芍—柴胡（补—散）四逆散，和肝泄热

红枣—生姜（补—散）桂枝汤，和气血。

鳖甲—青蒿（补—清）青蒿鳖甲汤，退骨蒸。

黑芝麻—桑叶（补—清）桑麻丸，治肝阳头晕。

枸杞子—菊花（补—清）杞菊地黄丸，明目。

干姜—五味子（散—收）苓甘五味姜辛汤，化痰饮。

白矾—郁金（敛—散）白金丸，治癫痫。

柴胡—前胡（升—降）败毒散，疏邪止咳。

桔梗—枳壳（升—降>杏苏散，调胸膈气滞。

半夏—黄连（辛—苦）泻心汤，止呕。

皂角—白矾（辛—酸）稀涎散，涌吐风痰。

乌梅—生地（酸—甘）连梅汤，化阴生津。

乌梅—黄连（酸—苦）连梅汤，泄烦热。

当归—白芍（动—静）四物汤，养血和血。

第二类用两种药物相辅而行，互相发挥其特长，从而增强其作用，如化湿结合理气，发汗结合通阳，包括上下、表里结合， 以及相须、相使等在内。这类在临床上最为多用，例如：

苍术—厚朴 平胃散，燥湿行气。

豆豉—葱白 葱豉汤，散寒通阳。

半夏—陈皮 二陈汤，化痰顺气。

杏仁—贝母 桑杏汤，顺气化痰。

知母—贝母 二母散，清热化痰。

枳实—竹茹 温胆汤，和胃止呕。

木香—槟榔 木香槟梆九，行气导滯。

人参—蛤蚧 人参蛤蚧散，纳气。

黄芪—防己 黄芪防己汤，行皮水。

人参—附子 参附汤，温补元气。

黄芪—附子 芪附汤，温固卫气。

白木—附子 术附汤，温补中气。

附子—茯苓 （相使）温肾利水。

黄柏—知母（ 相须）清下焦湿热。

第三类取性质和功效类似的两种药物同用，目的在于加强药效，或使内脏之间得到兼顾。

例如：

党参—黄芪 补气。

附子—肉桂 温肾回阳

山药—扁豆 补脾止泻。

沙参—麦冬 润肺生津。

柏子仁—枣仁 养心安神。

杜仲—续断 补肾强腰。

麻仁—瓜萎仁 润肠通便。

龙骨—牡蛎 固脱。

金櫻子—芡实 固精。

赤石脂—禹余粮 涩肠。

谷芽—麦芽 助消化。

桑枝—丝瓜络 活络。

牡蛎—石决明 潜阳。

升麻—柴胡 升提气分。

旋覆花—代赭石 降气

橘核—荔枝核 消疝气。

甘松—山柰 止胃气痛。

海漢—昆布 消痰核。

荆三棱—蓬莪术 消癥瘕痞块

白茯苓—赤苓 利水。

甘遂—芫花 逐水。

常山—草果 截疟。

当归—川芎 活血祛瘀。

桃仁—红花 破瘀。

蒲黄—五灵脂 祛瘀。

乳香—没药 理气散瘀止痛。

菝香—佩兰 清暑。

银花—连翘 清热解毒。

黄连—黄芩 泻火。

桑叶—菊花 清风热。

羌活—独活 治风湿疼痛。

川乌—草乌 治寒湿疼痛。

青皮—陈皮 疏肝胃气。

苏梗—藿梗 理脾胃气。

天冬—麦冬 滋养肺肾。

芦根—茅根 清肺胃热。

砂仁—蔻仁 健牌胃。

神曲—山楂 消谷肉食积。

关于药物配伍应用的例子很多，不能悉举。如外感咳嗽常用苦杏仁、象贝母，但肺阴不足，兼见内热，或外邪不解，咳痰不爽的，可与甜杏仁、川贝母合用，处方惯写甜苦杏、川象贝。还有三种药配伍，如杏仁、苡仁、蔻仁同用，宣化三焦之湿，以及个别地区用神曲、山楂、麦芽消食，处方惯写焦三仙之类，没有提及。总之，药物配伍有其重要意义，如果知其然而不知其所以然，或 随意凑合，将会造成杂乱和叠床架屋的现象。

5

用药的数量和重量问题

目前处方的药味多少和用量轻重，很不一致。一般的处方有多至二十多味，一味药重至数两，因此引起不少争论。我以为这现 象不是现在如此，以前也是这样，即使一个人的处方亦有出入。但是总之应有一标准, 主要是根据病情的需要。需要有两种：一种是病情严重的须数多量重，轻浅的数少量轻；另一种是相反地对严重的数少量重，取其力专而猛，轻浅的数多量轻，取其力散而薄。所以在《内经》上很早就提出大方、小方，认为“大则数少，小则数多，多则九之，少则二之”；又说：“君一臣二，制之小也；君二臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”。于此可见，处方药味的多 少向来相差很大，在临床上不可能一致。不过不从实际出发，徒以多为全面，以重为胆识过人，却是一个问题。不但浪费药材，还会使人误解中药的效能薄弱。

前人对于不合理的数多量重的处方现象，曾经批评过。方广在《丹溪心法附余》里大致说：仲景用药一方不过三、五味，君臣佐使、主治、引经和分两均有秩序，不象后世一方多至二、三十味。并引证朱丹溪立方效法仲景，用药效法东垣。所说效法仲景是指处方组织的谨严，效法东垣是指用药配合的周密。一般认为李东垣的的用药比较多，但在一方之内能互相联系，故多而不乱，也是值得取法的。所以处方和用药是一回亊，不是两回事，主要是先讲理法，再议方药。否则只知搬用几个成方，不管适应不适应的药物一齐用上，或者见一证用一药， 不抓住重点，不知道如何结合，前者称做有方无药，后者称做有药无方，都是要不得的。李东垣就不是这样，举两个他在脾胃方面的著名方剂来说,他常用张洁古依据张仲景枳术汤改变的枳术丸，认为白术倍于枳实，一补一泻，一缓一急；作用不同，但在临床应用时有加半复的（半夏枳术丸），加橘皮的（橘皮枳术丸），加神曲、麦芽的 (曲蘖枳术丸），也有加黄连、黄芩、大黄、 橘皮、神曲的（三黄枳术丸)，并非呆板使用。再如甘温除热的补中益气汤，在脾胃不足，喜甘恶苦，喜补恶攻，喜温恶寒，喜通恶滞，喜升恶降，喜燥恶湿的原则下，用黄芪、人参、甘草补其气，升麻、柴胡升其阳，以生血的当归和之，理湿的白术健之， 疏气的陈皮调之。虽然药味较多，而目标明确，主次分清，配合严密。尤其举出了二十多条加减法，包括防风、羌活、青皮、木香、豆蔻、槟榔、白芍、川芎、砂仁、半夏、附子、黄连、麦冬、五味子等多种药物。剂量方面均在一钱以内，病重的再服， 所谓“量轻重治”。这里举例说明了前人处方用药方法的一斑，当然不必也不应当墨守古人成规。

总而言之，如何来适当地掌握处方用药 的多少轻重，是关于基本功的问题。我认为有标准，但也不能硬性规定。然从一般病证来说，一个药方都是十五、六味以至二十多 味，黄芪、附子都要用到一两以上，连桑、 菊、荆、防等也用到三、四钱，似乎没有必要。

6

处方的形式

我一再谈过中医的处方形式，可能有些同学不太理解，或错当作形式主义。其实，处方应该有一定的形式，过去所谓老一套的 形式里，有关优良传统，还是应当保留。比如过去处方都直行写，自右至左，现在多横写，自左至右，显然不同。过去对于药物的排列，一般分为三行，一行分为三排，它的次序是第一排的三行先写，再与第二、第三 排，如有药引，低一字写在第四行。这样就 将君药写在前，臣药郝佐使药依次书写，主次分明。如果改为横写，我认为第一行先写三味，依次写第二、第三行，也很清楚，而且药味多的时候，还能四行、五行连续的写，更为方便。必须指出，处方用药总之有主次，将主要的先写，再写次要的，不仅能掌握治疗的方向，井然不乱，对配伍方面也 可一目了然。举个例子来说，一般用银翘散，多把银花、连翘写在前面。我认为在温病上采用银翘散，当然可将银、翘领先，但银、翘是否是君药，值得考虑。如果银、翘是君，那么臣药又是什么呢？我的意见，银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表，所以银翘散的根据是“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，称为辛凉解表法。这样，它的组成就应该以豆豉、荆 芥、薄荷的疏风解表为君；因系温邪，用银、翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡，桔梗开宣上焦；最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。处方时依此排列，似乎比较恰当。既然以解表为主，为什么用清热药作为方名？这是为了纠正当时用 辛温发汗法治疗温病的错误，不等于风温病只要清热不要解表。当然，这是研究方剂的学问，但处方时必须懂得此理，才不致方向模糊，颠倒杂乱。

过去处方上药名的写法与本草有所不同，有些加上产地，有些标出质量，也有注明炮制方法。因而所谓“处方用名”。为什么要这样写？主要是要求地道，提高疗效，所以药铺里同样用“道地药材”的市招来号召。今天的药材由国家统购分销，认真处理，早为广大人民所信任，我认为关于产地、质量方面的宇样以及炮制等方法，可以考虑节省。但是也有人太不注意，惯常按着本草书写。例如杏仁有甜、苦两种，用时都去皮尖打碎，在—般处方均用苦杏仁，故习惯上写“光杏仁”，如果需要连皮的就写“带皮杏”。现在有些处方只写“杏仁”二字，未免太简。类似这样的例子甚多，

如贝母有象贝、川贝，只写贝母；

牛膝有怀牛膝、川牛膝，只写牛膝；

又如石膏有生用、 熟用，只写石膏；

半夏有生用制用，制用的；

又有姜半夏、清半夏、竹沥半夏等，只写半夏；

等等均有问题，必须知道，中药的品种和炮制是一个重要问题，尤其在各地供应还存在着习惯的不同。比如单写石膏，有些地方供应生的，有些地方供应熟的，从功效来说就有很大出入。为此，我认为对某些重要的药物和产地不同而效用也不同的药 物，宁可多写一字，不要偷懒。至于过去有惯用花名的习惯，如金银花写作“二宝花” 和“双花”，也有把胖大海写作“安南子”， 槟榔写作“海南子”等，立异矜奇，自炫广博，在今天新社会里必须改革。

处方是给药铺配药用的，药名、用量、 必须写得整齐清楚，不要潦草。简写的字应遵照国务院分布的《汉字简化方案》，不要随便杜撰。这样的要求似乎苛刻，但可以避免意外的差错事故，同时开始慢一些，多费点时间，纯熟之后并不费力。

总之，注意处方的形式，不仅是提髙自 己业务水平的问题，也有利于药铺配方。一切为人民服务，就必须一切从人民利益着想，特别是在党的培养下作为一个高级中医师，应该继承优良传统，作出更好的榜样。

方药合理用量策略

长期临床工作中总结出了方药合理用量策略。该策略是根据病人情况、疾病本身及病情进行精确判断后，给出的用量对策，是方药量效理论的重要组成部分。该策略分为因病、因证、因症、因势、因人、因药、因剂型、因服药反应、因服药方法及方药配伍等临床施量策略。

一、因病施量

因病施量，即根据疾病病种的不同，施以不同的剂量，以达到预期的治疗效果。因病施量的策略可概括为：需要长期调理的慢性病、上焦病、轻浅的疾病、正邪相当的疾病，小剂量用药即可收四两拨千斤之效，治疗此类疾病剂量宜小;而危重症、沉疴痼疾、病邪深重的疾病、邪实盛或正虚极的疾病，剂量宜大，小剂量则杯水车薪，恐于事无补。

在临证过程中，根据疾病的不同，选用的单药用量也各异。如半夏6～15g和胃，15～30g止呕，30～60g安眠;又如用柴胡，陷下者用3～9g举陷，气郁者用9～15g开郁，发热者用15～60 g除热;再如运用制川草乌，取常规剂量治疗慢性风湿痹痛，若治疗糖尿病周围神经病变引起的疼痛，则以30～60g，甚至90g。

单方在临床中亦有多重功效，且功效的体现亦在很多情况下取决于患者所患疾病。例如葛根芩连汤为治疗协热下利而设，用治痢疾或结肠炎时，常规剂量即可，经验，用治2型糖尿病肠道湿热证时，需投以重剂，通常葛根15～60g，黄芩15～30g，黄连15～30g，甘草9～15g，方能达到清热燥湿降糖的效果。

二、因症施量

因症施量指根据症状轻重决定用量。在一定剂量范围内，随着剂量的增加，中药的功效增强。既往研究已经证实这一内容，如不同剂量麻杏石甘汤治疗小儿肺炎，大、中剂量组愈显率优于小剂量组。因此说，一定程度之病必用一定程度之药，方药用量应根据症状轻重有所区别。一般同一疾病，症状轻者，用量宜轻;症状重者，用量可重。

三、因势施量

因势施量即根据病势缓急、轻重施量。病势急，病情重者，用量宜重，以求迅速扭转病势;病势缓，病情轻者，用量可缓。如《伤寒论》中大、小承气汤，大承气汤证痞满燥实已成，顷刻间恐有突变，故需急下燥结，用量较重，而小承气汤证痞满不甚，燥结尚轻，尚有缓解余地，故其用量较大承气汤轻，取轻下燥结之意。

在治疗急危重症时，从不回避使用大剂量，所谓重剂起沉疴。笔者曾治疗一例糖尿病肾病伴心力衰竭,见全身浮肿及便干、脉细数等阴虚证候,用猪苓汤加减治疗，方中主药猪苓、茯苓均用至120g,使水饮速去;治疗病毒性、中枢性及不明原因引起的疑难性高热时,重用生石膏,一般用60～120g,最多可用至300g,生地黄30～60g,甚或120g,效果明显。大剂量山萸肉配伍红参抢救元气欲脱证,服药半剂,精神明显好转。流行性出血热三期合并多脏器衰竭,中医辨证水毒凌心犯肺证患者,施用重剂,生地黄一日量最多达800g,生石膏达600g,7天热毒势退,病趋向愈。整方大剂量应用桃仁承气汤治疗甘露醇诱发急性肾衰竭,肾衰发生的第7日,各项指标均恢复正常，症状亦明显好转。

四、因人施量

因人施量指根据病人体质、年龄、性别、地域等差异施用合理剂量，这也是个体化治疗的体现。不同体质、年龄、地域的人，对药物的反应及耐受程度不同，故当区别用量。通常来说，老人、儿童、体质弱者，用量不宜过大，年盛、体实者用量可大。对于孕妇，用药及用量尤其宜谨慎行之。

五、因药施量

药物品性影响用量。一般，药性平和之品，尤其药食同源者，用量可大，如山药、薏苡仁、肉苁蓉等;药性峻烈，或毒性药物，剂量阈相对较窄，用量当谨慎，如马钱子、斑蝥、干蟾皮等。

六、因剂型施量

“汤者，荡也，去病最速，丸者，缓也，舒缓而治之。”通常来说，汤剂用量相对丸、散剂较大，丸、散剂约是汤剂用量的1/10～1/3。决策用量时亦应考虑剂型的影响。在剂型的选择上，一般认为，急危重难用汤，急病缓解后或慢病轻病则用丸散膏丹。盖急病急治，大剂短程，首剂倍量，速战速决;慢病所成，冰冻三尺，需蚕食缓进，方可步步为营。蜜丸、服散、膏方、水丸，皆适宜慢调。值得注意的是，本人在治疗消化道疾病时，喜用蜜丸嚼服，疗效尤佳。

七、因服药反应施量

因病情不同、个体差异等因素致病者服药后反应各有不同，故处方用量并非固定不变，当随病者服药反应而灵活调整。主要包括不效增量、中病即止或中病即减、见效增量等。其中，见效增量是本人在临床中提出的概念，主要针对一些沉疴痼疾，一旦起效，非但不减量，反而继续增加剂量，以求一鼓作气，乘胜追击，终拔沉疴。

八、服药方法影响用量

古代医家重视方药服法，《伤寒论》即记载了顿服、日三夜一服、频服等不同服法。服药方法影响血药浓度，同一处方，一次顿服与多次频服形成的血药浓度不同。处方用量较大者，分多次服用，可使单次平均服用量不致过大，既在一定程度上保证了用药安全，也可较长时间内保持一定的血药浓度。

九、方药配伍影响用量

很多中药因其偏性或毒性，在应用过程中会伴随产生一些不良反应，多数临床医生在应用时，尤其在剂量方面较为谨慎，以致一定程度上影响了药物功效的发挥。实际上，通过配伍，可以纠正药物偏性，减轻其毒性，从而在确保用药安全的前提下，使其剂量应用范围大大增加。

上述策略实际上均与中药的剂量阈有关。药物的常用量并不一定是最大有效量，《中华人民共和国药典》中规定剂量也不等于最佳有效量。不仅一药有一剂量阈，并且一病有一剂量阈，这是与临床疗效密切相关的关键因素之一。

既往临床与研究已显示，中药存在剂量阈及量效关系。对各药物在相应功效上的最佳有效量的研究必将成为中药临床疗效提升的重要基石。在临床实际工作中，需要从药、病、证、方等方面探索方药剂量阈，形成完整的方药剂量理论体系，最终为提高中医临床疗效提供有益指导。