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暗中观察 编辑推荐语 卢尚岭认为冠心病发生多从气起，临床宜从气治，选方多以益心汤加减，临床疗效颇佳。 ［摘要］卢尚岭认为冠心病发生多从气起，证因气立，多从气治。气是构成人体和维持人体生命活动的精微物质，具有推动、防御、固摄等作用，是人之根本。疼痛有虚实之分，实者不通则痛，虚者不荣则痛。卢老辨治冠心病重在补气，选方多以益心汤辨证加减，益心汤由人参、麦冬、五味子、当归、知母、石菖蒲6味药组成，6药合用共主益气滋阴、养心安神之用。卢老认为冠心病的治疗还应注重调摄养生，宜食饮有节，起居有常。气虚血瘀所致胸痹，以益气活血、消瘀散结止痛兼以养心安神为治则，方选益心汤治疗颇有成效，列举医案一则说明之。 冠心病是目前严重影响人类健康的疾病之一，中医学并无冠心病一说，多将其列为胸痹、真心痛等范畴。医家多认为冠心病乃本虚标实之证，虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，则心脉失养；实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉。卢尚岭是山东中医药大学教授，出生于中医世家，师从名医周次清教授，有50余年的临床治疗经验，尤其擅长运用中医药治疗冠心病、心绞痛、高血压、中风等心脑血管疾病。笔者在实习期间有幸随师伺诊，受益良多，发现卢老根据冠心病不同证型灵活用药，如气虚寒凝者善配伍辛温散寒药；气虚痰阻者喜配伍半夏、白术、白前、竹茹等化痰散结药；气虚血瘀者佐以活血化瘀药物，如：乳香、桃仁、红花、川芎等。卢老认为冠心病的发生多因气起，治疗多从气治，选方多以益心汤加减，且临床疗效颇佳，介绍如下。 01 病从气起 1.1 气为人之根本 气是构成人体和维持人体生命活动的精微物质，具有推动、防御、固摄等作用，是人之根本。中医学根据其来源不同将其分为元气、谷气与清气。元气者，先天之精所化生也，由肾所主；谷气者，水谷精微所化生也，由脾胃所主；清气者，源于自然也，由肺所主。诚如《庄子·知北游》载：“人之生，气之聚也，聚则为生，散则为死”。《黄帝内经》云：“天地合气，命之曰人”。气的运动，推动和激发人体的各种生理活动，气机失调，正常生理功能得不到发挥，故《素问·六微旨大论篇》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。卢老认为气虚乃发病之本，肺气虚，肺的生理功能发挥失调，一则不能助心行血，血行不利，瘀阻心脉，发为胸痹；二则行水失调，脾转输之水液不能正常布散，聚而为痰，痰阻脉络，脉络瘀阻，发而为痹；三则气虚，肺卫不固，寒邪侵袭，胸阳受损，阴寒凝滞，气血痹阻而发之。脾气虚，脾为气血生化之源，气血生化不足，心气血两虚，气虚则血不行，心血瘀滞，不通则痛，血少心脉不荣，不荣则痛；脾失运化，水液聚而为痰，痰阻脉络均致胸痹发作。肾气虚，肾阳乃一身阳气之本，五脏之阳气，非此不能发，肾阳不足，推动不行，心脉痹阻，肾阴乃一身阴气之源，五脏之阴气，非此不能滋，肾阴亏虚，心阴不足，心脉失养，血行不畅，皆可发为胸痹。 1.2 不通则痛，不荣则痛 疼痛有虚实之分，因实者不通则痛，因虚者不荣则痛。《素问·举痛论篇》说：“脉泣则血虚，血虚则痛”。《医宗金鉴》说：“伤损之证，血虚作痛。”卢老认为冠心病胸痹心痛实者不外乎瘀血、痰浊、寒邪阻滞，脉道不通，不通则痛。虚者多因气血阴阳亏虚，推动、营养、温煦功能失常，心脉不荣，不荣则痛。总而言之，卢老认为该病发病之本在于气虚，气虚则生化不利，痰饮、瘀血成之；气虚肺卫不固，寒邪袭之；气虚则血虚，气虚则阴气阳气皆虚，心脉不得滋养。故卢老选方用药，多以补气药为主，选方多以益心汤为主方，辨证选用化痰、活血、散寒等药，临床多能验效。 02 证因气立 2.1 气虚寒凝证 临床多表现为患者突发心前区绞痛不适，胸闷气促，冷汗尽出，口唇青紫，手足不温，舌苔薄白，脉沉细。卢老认为此证多因患者外出活动感受风寒之邪，多见于深秋或寒冬季节。乃因阳气亏虚，虚则抗邪无力，寒邪直中，寒邪凝滞，心脉不通，不通则通。正如《素问·痹论篇》所云：“痛者，寒气多也，有寒故痛。”以温阳散寒、益气宣痛为治则，方选益心汤加辛温散寒药物，如枳实、薤白、桂枝、细辛等。 2.2 气虚痰阻证 证见饮食油腻后突感心前区疼痛，有时疼痛时间较短，严重者心前区持续疼痛，并伴有大汗、晕厥等表现，舌质白，苔厚或水滑，脉滑。卢老认为此证患者平时喜食滋腻厚味，形体多肥胖。因滋腻厚味影响脾胃，脾胃功能失调，气化不能，气血不得正常运行，心脉气血运行失调，心脉瘀阻；再者脾胃气化不行，水液不得运化成痰成饮，痰饮阻滞心脉，心脉不通。诚如《景岳全书》记载：“盖痰涎之化，本因水谷，果使脾强胃健，如少壮者流，则随食随化，皆成气血，焉得留而为痰。”以益气化痰、消瘀散结为治则，方选益心汤加减，脾气虚者多加白术、黄芪、薏苡仁；寒痰多者多予半夏、白前等；热痰多者用浙贝母、竹茹、桔梗。 2.3 气虚血瘀证 临床多表现为面色晦暗，形体羸弱，喜静坐，不喜多动，常抚按胸口，诉胸口部刺痛不适，且夜间痛甚，语声多低微，舌紫暗，苔白少，脉多细涩。卢老引《血证论》“气为血之帅，血随之而运行”之论阐释本证之本为气虚，气虚则血不行，血行瘀阻，心脉不畅，不通则痛。治则为益气活血、化瘀止痛。方选益心汤加活血化瘀药物，如乳香、桃仁、红花、川芎等。 2.4 元气亏虚证 临床多见心前区隐痛不适，疼痛不剧，稍事活动即发并伴胸闷气急，休息后多可缓解，面色不荣，腰膝酸软，耳鸣，发白，舌质红苔薄白，脉细。卢老认为此证多见于年老患者，肾气衰，天癸竭，各脏腑功能失用，正如《素问·上古天真论篇》言：“年老者五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正。”先天元气匮乏，后天谷气运化不行，气血阴阳皆虚，心脉不荣，心失所养。治则为益气补肾、养心和络。方选益心汤加益肾补气之药，偏肾阴虚者多用天冬、石斛、黄精等；偏肾阳虚者多用熟地黄、山茱萸、淫羊藿等。 03 多从气治 3.1 重在补气 益心汤由人参、麦冬、五味子、当归、知母、石菖蒲6味药组成，方中人参大补元气，善补肺脾心肾之气；麦冬善治肺脾心之阴虚，清心除烦；五味子益气补肾宁心；三药配伍益气滋阴，养心补肾。当归辛温活血止痛；知母苦寒清热泻火除烦；石菖蒲化湿开胃、开窍豁痰、醒神；6药合用共主益气滋阴、养心安神之用。卢老辨证施治冠心病重在补气，选方多以益心汤辨证加减。卢老处方用药多重用麦冬，麦冬用量可达30～60 g，麦冬为百合科植物麦冬的块根，性味甘、微苦、微寒；功能养阴润肺、益胃生津、清心除烦。现代药理研究发现麦冬有抗缺氧、抗心律失常、改善心肌缺血、增加心肌收缩力、减慢心率、增加免疫功能等作用，且麦冬能滋补阴液，濡润络脉，抗人脐静脉内皮细胞凋亡，可以有效防治血栓性疾病与心脑血管疾病。王国钦等实验研究证实，麦冬对大鼠心肌纤维化有明显抑制作用，其机制可能与转化生长因子-β1（TGF-β1）、p-Smad2/3和Smad2/3蛋白表达的降低有关。麦门冬多糖也能通过抑制炎症反应对心肌缺血再灌注损伤产生保护作用。现代药理研究发现，石菖蒲具有抗心律失常、降脂作用，多用于治疗冠心病。动物实验发现，当归能通过上调Bcl-2和下调Bax的表达，使Bax/Bcl-2比值下降，从而抑制心肌细胞凋亡，减少心肌细胞丢失，进而改善左室功能，减轻心室重构。西医治疗冠心病多以药物和手术治疗为主，手术后也要长期服药，药物治疗多以抗血小板聚集、抗凝、降脂，此类药物不良反应多，常出现肝损害、胃肠道反应等。卢老常用丹参、川芎、红花、赤芍、降香、黄芪等抗血小板凝集，葛根、党参、银杏叶、黄芪、瓜蒌、三七等降脂，回心草、何首乌、黄芪、枸杞子等抗凝，以上药物均辨证选用，疗效可且不良反应少，由此可见卢老配伍处方之妙。 3.2 调摄养生 卢老认为冠心病患者还应注重调摄养生。《素问·上古天真论篇》云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”卢老多告诫患者平时起居有时，不能熬夜，应调整好自己的生物钟；饮食有度，不得多饮酒抽烟，嗜食肥甘厚味，此易伤脾胃，滋生痰饮，应多食蔬菜瓜果；不得过度劳累，亦不得过逸。《素问·宣明五气篇》说：“久立伤骨，久行伤筋，久卧伤气，久坐伤肉。”应适当进行有氧运动，如打太极、健步走等；注重情志调节，一方面情志致病，另一方面调情志治病，是故《灵枢·本神》云：“怵惕思虑者，则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。因哀悲动中者，竭绝而失生。喜乐者，神惮散而不藏。愁忧者，气闭塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡而不收。”调节情志，做到恬淡虚无。 04 病案举例 女，54岁，因活动后胸闷2个月就诊。冠脉造影示：右冠全程多发斑块形成，未见明显狭窄，左主干开口可见斑块，体尾部可见局限性狭窄约40%；前降支全程弥漫性病变，开口处狭窄约80%，中段狭窄约70%，远端狭窄约70%，近中段局部可见钙化影，血流偏慢，回旋支钝缘支发出处主支局限性狭窄约50%，诊断为冠心病，建议行经皮冠状动脉介入（PCI）术，患者拒绝，并与行口服药物治疗。2011年6月15日就诊，当时所见：患者神志清，精神不佳，面色晦暗，形体羸弱，语声低微，胸闷明显，位于胸骨偏后位置伴剑突下疼痛，呈针刺样疼痛，无气急，无出汗，无恶心呕吐，舌质紫暗，苔少，脉细涩，二便调，胃纳欠佳，眠差。结合患者病史，卢老认为该患者为气虚血瘀所致胸痹，以益气活血、消瘀散结止痛兼养心安神为治则，方选益心汤加减，具体方药：人参10 g，五味子10 g，石菖蒲15 g，莪术12 g，当归15 g，百合60 g，郁金15 g，川芎9 g，丹参9 g，炒白术12 g，赤芍9 g，14剂，水煎，2次分服。如期二诊，患者诉劳累后偶感胸闷，静卧休息可缓解，仍感乏力，面色一般，舌质偏紫，苔薄白，脉细，小便无明显异常，大便3日未行，睡眠较前好转，胃纳欠佳。在原方基础上百合减量至45 g，并加火麻仁15 g通便，砂仁6 g，茯苓15 g，健脾和胃。此后陆续在原发基础随症加减口服治疗，颇有成效。 按：患者活动后胸闷2个月，精神欠佳，面色晦暗，形体羸弱，语声低微，胸闷明显，舌紫暗，苔白少，脉细涩，证属气虚血瘀，根据卢老分析气虚则血不行，血行瘀阻，心脉不畅，不通则痛。治则为益气活血、化瘀止痛。方选益心汤加减活血化瘀药物；方中人参大补元气，善补肺脾心肾之气，麦冬善治肺脾心之阴虚，清心除烦；五味子益气补肾宁心；三药配伍益气滋阴，养心补肾。当归辛温活血止痛；石菖蒲化湿开胃，开窍豁痰，醒神；五药合用共主益气滋阴、养心安神之用。丹参、川芎、赤芍活血化瘀，故患者胸闷、睡眠陆续好转。 编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2018年第6期，完整原文见链接。 责任编辑：吴素芹 |
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