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讨 论 病 例
 微信群讨论内容 没意见: 前纵隔，年轻、单灶、囊实性，内胚窦瘤，坏死居多，精原次选 小鱼: 内胚窦瘤囊变多，定位胸膜还是纵隔，孤立纤维瘤和精原细胞瘤鉴别 采莲: 青年男性，右上前纵隔肿块，内密度不均，轻中度强化，上腔静脉受压，肺组织推移，考虑纵隔来源，生殖源性肿瘤可能性大，畸胎瘤？精原细胞瘤？ 张延军: 内乳动脉增粗，右上肺动脉受压后移，增强不均质强化，呈结节状改变，淋巴瘤？生殖性肿瘤? 淘时光: 右前上纵隔偏侧性占位性病变，病灶位于上腔静脉的前上方，内乳动脉增粗参与病灶供血支持纵隔内病变，病灶强化明显且延迟性强化，28岁男性排除胸腺瘤，需要考虑生殖来源的肿瘤（精原细胞瘤和内胚窦瘤）及淋巴瘤，需要提供化验血LDH、HCG及AFP,倾向于精原细胞瘤。 一切∮随缘: 定位：纵膈或胸膜来源的肿瘤，依据：主体位于纵膈侧，上腔静脉受压向内下移位，肿瘤与心包脂肪间隙消失，肺与瘤呈抱球征，没有平扫，增强后可见不均匀强化，强化与未强化组织分界模糊，内乳区域淋巴结肿大，体检发现，无症状，综合考虑1：生殖细胞瘤（内胚窦瘤）2，精原细胞瘤，3，淋巴母细胞瘤4.PNET 平安是福: 这个病例定位很重要，病灶整体没有过中线，没有骑跨在主动脉上，我考虑来源胸膜孤立纤维瘤
一米阳光: 青年男性，右上纵隔肿块，密度不均，无坏死，中度强化，肺组织推移，定位纵隔来源，考虑精原细胞肿瘤，鉴别淋巴瘤 徐超: 纵隔来源神经源性（非鞘瘤）纤维瘤可能大，胸膜sft待排，生殖类放最后。淋巴瘤、CD、胸腺瘤不考虑。 雪狐7305: 肺组织推移，考虑前纵隔占位， 小鱼: 来自胸膜的肺也可以推移。个人倾向胸膜来源，考虑sft，鉴别精原，建议查HCG。蛇纹血管？ 德芙～云味: 青年男性，右上前纵隔肿块，内密度不均，轻中度不匀强化，上腔静脉受压，考虑生殖源性肿瘤 徐超: 病灶位于上腔静脉前外侧，上腔静脉内下移位，内乳动脉增粗，纵膈血管血供，瘤肺交界清楚，肺血管外移位，纵膈血管内推，首选纵隔，就考虑神经源性，纤维类，鞘瘤无ab不太考虑。CD、淋巴瘤没有可能，胸腺瘤，年龄小不考虑。不能完全除外胸膜来源，sft，生殖类的有可能，但不大，结合实验室检查 初学者: 内乳动脉是有一点内推，我猜一个SFT
定位，可以从几个方面考虑：1.上腔静脉内推，可以是肺，胸膜和纵隔，都可以。2.肺静脉受压，肺内如果是，那么就是间叶组织来源的，良性肿瘤不适，血管不支持。那么就是肉瘤，但是毕竟年轻。肺内似乎可能小。没有气管通入，供血似乎追的是体循环供血 南边: 我们第一步：定位，肺内？肺外？依据？为啥是肺外？ 淘时光: 肺动脉受压外移，瘤肺交界清楚，外围有增强肺组织。还有血供 雪狐7305: 气管和肺血管被推移，内乳动脉供血 宇宙星空: 肺静脉是受压的
平安是福: 这个血供也倾向是胸膜来源 张延军: 内乳动脉增粗，上肺动脉外推，上腔静脉后移，考虑肺外 M-Imaging : 尖向纵膈内，纵隔来源。 长沟流月去无声: 上腔外的，似乎只有胸膜和神经淋吧，没什么纵隔结构 小鱼: @北隅 神经源性的强化似乎不太符合 阚: 纵隔肿瘤啊，胸腺瘤 徐超: 上腔外没有淋巴，只有神经、脂肪和胸膜 小微:
doctor:
南 大 分 析 南边: 上下范围？是否有支气管进入？堵塞？ 小鱼: 没有，阻塞内乳动脉供血说明来源纵隔吗？ 南边： 支气管血管束受推移，病灶供血血管内乳动脉，同侧内乳动脉较对侧粗，对比明显，血管分支明显朝病灶区域走行，附近的纵隔血管也增粗 跨叶的特点：上叶前段的支气管朝外推，上下不变位，中叶支气管朝外推，上下无移位，如果是上叶来的病变，从上往下压，中叶支气管朝下推移的迹象，如果下叶的病变则反之 雪狐7305: 內乳动脉可以供血纵隔病变也可以供血纵隔胸膜，定位纵隔还是胸膜，病变定性考虑会不同 南边: 因为年龄，性别，如果纵隔来源不太支持胸腺类，孤立一个，边清晰，无坏死，无明显分叶，所以考虑的是：生殖类——精原细胞瘤，淋巴瘤？淋巴瘤多大，居中，放后面；如果有胸膜来源，孤立，这么大——sft，所以定位很重要。如果没底气，就查查HCG，穿刺，我倾向于纵隔的 平安是福: 纵隔是不是应该是双侧同时供血不是单侧呀 Clover: 经常碰到单侧供血啊 徐超: 我也倾向纵膈，但是生殖放后面，当然工作中肯定结合一下实验室
病理结果：AB型胸腺瘤 小鱼: 回过头来，胸膜和纵膈来源怎么区分啊？ 南边: 有一些依据，底气不足，我说一下我认为纵隔来源的依据
纵隔来源有以下几个点：两类红色箭头：肺内的箭头是压缩的肺组织，血供丰富，强化，纵隔一侧的红色箭头，肿瘤瘤体。绿色箭头：肿瘤和肺组织之间还有斑斑点点的低密度影，如果胸膜来源，要么这一区域为增厚的胸膜，密度会很均匀的一层，但图片提示肺组织和肿瘤之间有间隙，间隙里有脂肪成分，密度偏低，不应该胸膜来源，纵隔可以，胸膜和肺组织应该无其他间隙，但胸膜和纵隔肿瘤可以有脂肪间隙，故病灶为纵隔来源。底气不足的原因在于层厚太厚，怕存在假象
右侧的肋骨肋缘，肋缘有薄薄的膜，对比左侧，可见右侧的胸膜稍增厚，胸膜与病灶之间有一层脂肪间隙，如果胸膜来源就没有该间隙，除非带蒂的。所以我认为病灶是纵隔推移出来的，推移把整个胸膜腔前胸壁胸膜往外推的时候，顺带把前胸壁这一侧的胸膜压迫了。脂肪间隙是存在的（如果来自纵隔胸膜，不是前方的，不会有这种间隙，胸膜来源是紧贴胸膜往外推，例外的就是带蒂的）
常规还是考虑生殖类，奇怪在这个病灶，似乎一个个的，瘤中瘤的感觉，分二层，下面有个孤立的。中间有强化的特别厉害的结节。符合胸腺瘤的地方就是这些间隔，有胸腺瘤的特点，年龄上胸腺瘤罕见，间隔之间的结节一个个，强化不一致。 |
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