张福勇 广西医科大学第一附属医院
【前言】
探究不明原因的APTT延长，狼疮抗凝物检测的开展，可以说是立了汗马功劳。但如果项目不完善，例如狼疮抗凝物只开展稀释的蝰蛇毒试验（DRVVT），可能会漏诊一部分硅化凝血时间试验（SCT）阳性的患者。
然而，更为极端的情况是，狼疮抗凝物阳性，同时合并内源性凝血因子缺乏，倘若漏了排查凝血因子是否有问题，如果需要接受有创治疗，风险还是挺大。尤其当缺乏的是凝血因子Ⅺ这个“阴晴不定的家伙”的时候。
【案例经过】
1.现病史：女性，6岁，20余天前出现双侧大腿内侧疼痛，晨起时明显，活动后缓解，偶有脐周痛，无活动受限，无发热、皮疹，无咳嗽、咳痰，无口腔溃疡，无脱发，无呕吐腹泻，未处理。10天前出现双膝关节旁内侧，双侧内踝关节旁疼痛，伴红色皮疹，最初出现在双小腿前内侧，逐渐波及双大腿前内侧，伴痒感，无脓点，未重视。5天前反复发热，最高39℃，外院予以抗炎解热治疗好转，但仍反复发热。为进一步治疗，到我院就诊，门诊拟“关节炎”收入院。
2.辅助检查：腹部B超：肠系膜区多发低回声结节（肿大淋巴结，性质待定）；肝胆胰脾未见异常；心脏B超未见异常。
3.实验室检查：血常规WBC 17.06×109/L，RBC 5.04×1012/L，HGB 122.00g/L，PLT 441.00×109/L，中性粒细胞百分比0.769，超敏C反应蛋白＞10.00mg/L，C反应蛋白92.16mg/L，血沉44mm。抗核抗体弱阳性，抗双链DNA抗体1.04IU/L。肝肾功、心肌酶、电解质、免疫球蛋白、抗链球菌溶血素、类风湿因子未见明显异常。凝血功能检查发现APTT延长，具体如表1所示。
表1：患者凝血四项结果
项目 | 结果 | 单位 | 参考区间 |
PT | 12.1 | s | 9-15 |
Fg | 4.39 | g/L | 2-4 |
APTT | 100.2 | s | 23-40 |
TT | 12.2 | s | 9-15 |
4.处理经过：
患者多次检查凝血功能均发现APTT明显延长，这给后续的诊疗，尤其是一些有创操作带来较大困扰，为进一步明确凝血功能异常原因：
①APTT纠正试验。发现即刻试验与2小时孵育试验均可纠正，结果见表2，这有点意外！因为根据病史和初步的自身免疫系统检查，心里还是优先考虑狼疮抗凝物的。难道是因子缺乏？看来还是要进行特异性更高的狼疮抗凝物和凝血因子检查。
表2：患者APTT纠正试验结果
项目 | 结果 | 单位 | 参考区间 |
APTT（正常血浆） | 33.1 | s | 23-40 |
APTT（正常血浆-2h） | 38.2 | S |
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APTT（患者血浆） | 100.2 | S | 23-40 |
APTT（患者血浆-2h） | 112.3 | S |
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APTT 1:1纠正（即刻） | 35.9 | S |
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APTT 1:1纠正（2h） | 38.8 | S |
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②狼疮抗凝物（LA）检查。患者有自身免疫性疾病可能，体格检查未见出血倾向，且抽血也未发现止血不良，原以为LA强阳性，结果竟然提示弱阳性，如表2所示。吃惊的同时，又表示可以理解，因为与纠正试验结果基本相符。
表3：患者狼疮抗凝物质检查结果
项目 | 结果 | 参考区间 |
DRVVT-S(筛选) | 1.67 | - |
DRVVT-C(确认) | 1.24 | - |
NLR(标准化比值) | 1.35 | ＜1.2 |
NLR的临床意义 | 1.2-1.5弱阳性,1.5-2.0中度阳性,＞2.0强阳性 |
注：DRVVT-S稀释的蝰蛇毒试验的筛选试验，DRVVT-C稀释的蝰蛇毒试验的确认试验，NLR=DRVVT-S/DRVVT-C。
思考：弱阳性的LA，能解释APTT纠正试验，但似乎不能完全解释延长如此明显的APTT。难道是方法学的原因，可能基于硅土的试验（SCT）的LA会更高？从这个角度来看，完善相关检查（DRVVT+SCT），有利于提高LA的检出率。这一点十分重要！
③内源性凝血因子。大吃一惊！竟然是因子Ⅺ缺乏，隔日复查，结果一致（1.7%和1.4%）。因此，如果没有完善相关检查，这个隐患还真不小。
表4：患者凝血因子全套结果
项目 | 结果 | 单位 | 参考区间 |
Ⅷ因子活性 | 98.5 | % | 78-128 |
Ⅸ因子活性 | 87.8 | % | 68-128 |
Ⅺ因子活性 | 1.7 | % | 82-118 |
Ⅻ因子活性 | 67.6 | % | 78-112 |
④家系调查。患者父母均表现为因子Ⅺ缺乏，妹妹的因子Ⅺ缺乏更甚于患者，见表5所示。
表5：患者家系调查初步结果
项目 | APTTs | Ⅺ因子活性% | 基因测序 |
先证者（姐姐） | 100.2 | 1.7 | 双重杂合 |
父亲 | 39.8 | 60.8 | 杂合子 |
母亲 | 39.9 | 37.5 | 杂合子 |
妹妹 | 128.1 | 0.2 | 双重杂合 |
参考范围 | 23-40 | 68.0-128.0 | - |
⑤临床诊疗。胃镜提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球部溃疡，病理提示良性病变；电子肠镜提示全大肠糜烂溃疡，克罗恩病？病理提示良性病变。予以抗炎及免疫抑制，抑制肠壁炎症，护胃补钙等治疗好转。
【案例分析】
1.该案例，针对“完善相关检查”这句话的重要性，做了一个很好的说明，如何评价APTT纠正试验、狼疮抗凝物和因子Ⅷ抑制物的临床应用？
APTT纠正试验可用于不明原因APTT延长的初筛。一般来说，即刻试验和孵育试验均可纠正，提示因子缺乏；即刻试验不可纠正，或部分纠正（见于滴度较低的抑制因素），提示存在抑制物，此时应根据2小时孵育结果进一步判断，是狼疮抗凝物，还是因子Ⅷ抑制物。从这点来说，不如直接检查特异性更好的狼疮抗凝物和因子Ⅷ抑制物，如果条件和经济允许的话。
APTT纠正试验在一些罕见情况或许能建立奇功。例如，共同途径的因子抑制物（因子Ⅹ、Ⅴ等），当APTT延长，而内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ又正常时，那么有没有可能是PK或HMWK的缺乏，而后两者又及难以检测，此时若有APTT纠正试验，可以提供进一步检查的思路。若能纠正，或许是PK或HMWK缺乏；若不能纠正，或许是共同途径因子抑制物。
当然，实验前的影响因素不在考虑范围内。因此，完善的实验室检查，才能发散思维，综合判断，锁定方向，明确病因。
2.凝血因子Ⅺ缺乏，具有什么临床特点？
传统凝血瀑布学说，内源性凝血途径是从因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ依次激活，但随着研究的不断深入，证实当因子Ⅹ活化后，少量的凝血酶原变为凝血酶，后者可反馈激活因子Ⅺ、Ⅴ、Ⅷ，从而激活内源性凝血途径，产生大量凝血酶，因此因子Ⅻ在体内凝血并不需要，这点与相应患者的临床上无出血倾向的表现一致。从这一点来看，因子Ⅺ在体内止血中仍肩负一定作用。然而，近年来，人们证实，因子Ⅶ-组织因子复合物还可激活因子Ⅸ，表明内源凝血和外源凝血途径可以相互转化，从这一点来说，因子Ⅻ、Ⅺ均可忽略。
因此，因子Ⅺ缺乏可有轻度至中度的出血倾向。纯合子和复合杂合子的出血表现，大多与创伤有关，如在受伤时，或伤后的几小时至几天发生。一些出血严重的患者与创伤部位有关，例如纤溶活性较高的部位（尿道、扁桃体、鼻、牙槽）等，此类出血情况可能与基因型无关。纤溶活性较低的部位（阑尾切除术、胆囊切除术、包皮环切术、整形手术等），出血发生率大大减低。杂合子出血情况，仍存在争议，一般出血倾向均较低，除外合并其它止凝血缺陷疾病时。纤溶亢进情况，因子Ⅺ可帮助凝血酶激活羧肽酶原B，后者可阻止纤溶酶原与纤维蛋白的结合，促使纤溶减低，因此因子Ⅺ缺乏者，可有局部纤溶活性增高而受伤后容易出血，可通过使用抗纤溶制剂进行有效预防。
该案例患者多部位溃疡形成的原因，是否与因子Ⅺ缺乏导致的纤溶活性增高有关，这是一个值得探讨的课题！
【总结】
完善实验室检查，依赖于：①实验室能不断提供更为全面而高质量的实验项目；②临床大夫能更加深刻理解实验室结果项目内涵，并有效地加以分析、选择、判断。
要做好这一点，总得来说，需要加强检验医师与临床大夫的沟通协作，而且往往应该是检验医师更加主动走出实验室，因为临床大夫要管理的病人和面对的数据、信息实在太多了！
