|
[内容提要] 桂林古本《伤寒杂病论》是近代发现的张仲景《伤寒论》传本之一，其所包含的温病篇为世传本所无，本文通过桂林古本《伤寒杂病论》的学习，对其中的温病篇进行初步探析。 桂林古本《伤寒杂病论》（以下简称《桂本》）是近代我国发现的3个《伤寒论》古老版本之一，由张绍祖传出，张自诉为仲景第46世孙，家藏《伤寒论杂病论》为第12稿，王叔和所得为第7稿[1]。本书面世后即引起学术界不小争议，真伪至今未有定论，由于该传本篇目16卷完整，条理清楚，法律严谨，载方无缺，内容全面，对世传本有疑问、舛错的地方，大部分能够给予较完美的纠正，可以说是现存仲景著作比较好的传本之一[2]。因世传本有温病病名，而无温病相应的治法及章节，致使后世争论不休，有的学者认为温病属于阳明病，有的认为温病的治法在六经之中，不独阳明[3]，等等。《桂本》第4卷专门论述温病，其理法方药丝丝入扣，可以拓展或者加深我们对温病的认识，本文拟对此进行讨论。 1 伤寒、温病、热病、温疫辨析 要认识《桂本》中的温病，必须明确温病、热病、伤寒及温疫的概念及发病原因。《素问·热论》“人之伤于寒也，则为热病”“今之热病者，皆伤寒之类也”，这里所说的伤寒是一个广义的伤寒概念，凡发热性质的病都属于伤寒[4]。《难经》伤寒有5种，即中风、伤寒、湿温、热病、温病，结合《内经》和《难经》我们可以得出结论，温病、热病、温疫都属于广义的伤寒。《伤寒杂病论》书名中的这个伤寒也是一个广义的伤寒概念，它叙述的内容包括温病、伤暑病、热病、伤寒等。狭义的伤寒就是指由六淫的寒邪所导致的外感疾病，是和温病、热病并列的疾病。《桂本》第4卷《桂本·温病脉证并治》“温病有三：曰春温、曰秋温、曰冬温。此皆发于伏气，夏则病暑而不病温。”明确根据季节把温病分为3种，发病原因都是伏气。热病是由感受六淫热邪或内邪化热所致，热病和温病虽然病性、致病症状相似，都属于温热性质的阳邪，但是它们的源头是不同的，正如《桂本·热病脉证并治》“热之为病，有外至，有内生”“与温相似，根本异源，传经化热，伏气变温……。”热病与温病的病源，分别是热邪和发于伏气，它们的治疗方法亦不同。温疫，也有称瘟疫、时行等，是外感疫疠邪气所引起的，具有强烈传染性，易引起大流行的一类急性发热性疾病的统称[5]。温疫的病因是经口鼻传入的戾气，如《温疫论》“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间另有一种异气所感”。《桂本》中有时行病名但无温疫的概念，《桂本·伤寒例》“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应暖而反大凉……此非其时而有其气。是一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”，时行病要满足两个条件，第一：非其时而有其气；第二：长幼之病多相似，可见时行病是由气候异常所导致的长幼症状相似的疾病。后世温病派认为气候异常，容易引发温疫，但温疫一年四季皆可发生，跟气候异常和伏气没有必然联系[6]。在《桂本·温病脉证并治》中认为医生对温病“不晓病源，为治乃误。尸气流传，遂以成疫”，也就是说疫病是温病误治致死后，由尸气流传造成。《桂本》中也包括很多温疫病的内容，它散落在各个章节中，比如阳明病、疟病、阴毒、阳毒等。用我们现在眼光来看《桂本》对热性传染性病分类认识还不系统完善，不如后世戾气致病原因明确，这当然也可能是受到历史条件的限制。 2 《桂本》温病分类和传变 2.1 温病分类 《桂本》中记载的温病有春温、秋温、冬温、风温、湿温、大温6种。可分为单一温病和复合温病[7]。单一温病为伏气所发，不兼有它邪，即为春温、秋温、冬温、大温。冬天伤于寒邪，邪入潜伏于机体，春夏阳气上升，邪随阳升，出现温热性质的疾病，发生在春季叫做春温，发生在夏季不叫温病叫做暑病。夏天受湿气，伏于太阴，遇到秋天的燥气发为秋温。初冬天气异常，出现寒冷情况，秋冬之交的燥气被收敛潜伏于厥阴，冬至以后发病，为冬温。大温比较特殊，它是冬天本应该天气寒冷，反而气候异常出现大热情况，病邪伏于人体，冬天伏而不发，到春天发病的叫大温。复合温病是有单一温病结合有风邪或湿邪所成，分为风温和湿温。风温在《桂本》中有两个类型：一个是感受风邪，第2个是温病误发其汗造成。从《桂本》中看，由于时代的局限性，它对温病的认识是比较单一的，分类远不如后世温病派明确，但它对温病的概念、发病原因、类型进行了详细辩解，对后世认识温病还是具有很大启发和指导意义的。 2.2 疾病传变规律 《桂本》对温病传变规律有自己的认识，有邪传三焦，邪传心、肺、肾等脏腑的情况。从三焦来说，一焦的病可以有其它两焦的症状，只不过是这一焦的症状为主而已，比如说秋温，它的病位是在中焦但是有口渴的上焦症状，便脓血的下焦症状。《桂本》中没有明确三焦之间的传变规律，只是在后面提到治不得法时，病久邪留于三焦的情况。文中提到邪传心、肝、肾等脏腑的症状，主要是根据症状判断病邪是传到了这一脏器，没有明确的传变时间及传变路线。虽然《桂本》没有三焦间的及卫气营血的传变规律，但它有六经传变及六经气化的理论，并且《桂本》大量运用营卫及气血理论，它和三焦传变及卫气营血传变还是有相通地方的。六经传变及六经气化是中医认识疾病的普遍规律[8]，我认为是可以用来认识温病的传变规律并指导辨证论治。 3 温病治法 温病发于伏气，是一类温热性质的疾病，根据病位及脏腑的不同方药各有侧重，但总体离不开滋阴清热的治法[9]。对于治则《桂本》有以下的几点：第一，观其脉症，随证治之[10]。比如春温病，它症状有头痛、咽干、发热、目眩，甚至谵语，症状主要表现在上焦，采用小柴胡加黄连牡丹皮汤，这个方子散外邪、清内热、润津液、活血凉血，辛凉散邪与滋阴清热相配。秋温除了热在中焦的主要症状外，还有下利便脓血，就采用地黄知母黄连阿胶汤，方中的阿胶主要就是止血滋阴作用。大温腹中大实的情况采用承气汤攻下的方法，温病夹有湿邪的加用茯苓、白术、泽泻等利湿药物。第二，量病轻重，随病施药。仲景方中的单味药药量大多用3两，随病情轻重，药量有所加减。温病病性温热易伤津动血，在病情急重的情况下，要大剂量用药，比如秋温和温邪犯肾的情况下地黄用到6两、石膏用到1斤之多，而对于温病夹湿的猪苓加黄连牡丹汤证，方中各药均仅用1两。第三，针药结合。在《桂本》中有2次提到用针刺的方法治疗温病，《桂本·温病脉证病治》“若喉闭难下咽者，针少商令血出”，《伤寒例》“凡治温病，可刺五十九穴”，对于针少商治疗温病喉闭容易理解，手太阴肺经经过咽喉，少商为肺经井穴，经络所过，主治所及，所以刺少商可以治疗咽喉病。对于“五十九穴”，已经无法明确考证，但只这种针药结合的治疗方法是值得借鉴的。 4 误治救治 《桂本·温病脉证并治》篇“医又不晓病源，为治乃误”，温病的本源是伏气，它和热病、伤寒、时行等可能发病的症状有类似的地方，但他们的疾病发生原因是有很大差别的，如果认识错误有可能出现严重的后果。仲景时代下法和汗法是应用很普遍的方法，不适宜的汗法、下法对于温病不适宜的应用，会造成阴液的丧失，造成严重的后果[11]，恰如文中所述“若伏气病温，误发其汗，则大热烦冤”。文中对于误治、或不适当的治法，根据实际情况有相关的救误方法，比如发汗后，因阴液大伤出现唇焦、目赤，脉大而数的情况，采用清热养阴的白虎汤，出现燥实、大便硬结的情况时采用承气类方攻下，心烦不卧的里热证时采用黄连阿胶汤，滋阴清心火。对于治疗不得法，病邪遗留三焦的，根据三焦症状的不同采用相应的治法、方药，总体上仍以养阴、清热为基本原则。 综上所述，对于《桂本》温病篇，我们可以看到它有自己的特色，它在温病的认识上以伏气和营卫理论为主，在治法上主要采用滋阴清热的基本原则。在疾病辨证上有三焦辨证、五脏辨证。在疾病传变上有温邪在心、肺、肾等脏腑的传变。然而限于时代的认识，它也有明显局限的地方，比如对时行病及疫病的病因认识尚未明确，对大温出现谵语、神昏的情况没有采用清热开窍的治疗方法，等。《桂本》温病篇对温病的发病原因、类型、证治规律进行了详细辨别，确定了温病的概念及指导原则，是温病学发展史的一座丰碑。高山仰之，景行行止，《伤寒杂病论》是中医史上一部伟大的著作，需要我们进一步挖掘、学习。 参考文献略 （作者 丁瑞丛，杨怡然，等） |
|
|
