文章是副会长史强医生的原创，原载于中医践行者们讲学群。欢迎喜爱传统文化和传统医学的读者交流、分享，也希望大家尊重原创。本次讲座会对之前发布过的一个皮肤科的医案做一下讲解，并从该医案的思路中发散的讲解皮肤病中常用经方的使用方法，讲课中会结合《伤寒杂病论》条文讲解。病案回顾一【详见附录一】：女，60岁。右脚足跗处，长了粟米样成片的疹子，瘙痒。曾用外用药，无效后去西医院，予激素类药物，依旧无效。后至西医院做刮片诊断为足癣，予治抗真菌药物，用后依旧无效。后至我处就诊，当时无恶寒发热，口中无不适，仅疹子瘙痒且在小腿前侧和上臂处也有发痒，遇热加重。舌质略红苔薄腻微黄。处方栀子柏皮汤加生麻黄。《伤寒论》的条文前后间是有联系的，并不是出现在哪块就只能治疗哪块的病，应当了解条文之间在病位和病性上的关联。阅读条文时，应分析其中内含的致病机理。我不提倡在研读条文时仅将条文中出现的症状和病名用作临床辨证的判断。
《伤寒论》261条栀子柏皮汤“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”该条文出现的位置前后的条文多有湿热发黄等症状的描述，且栀子柏皮汤在《伤寒论》中是以治疗阳黄的方子出现。关于“湿”的系列条文在《金匮要略》痉湿暍病篇也有论述，如麻黄加术汤、麻杏薏甘汤和麻黄连翘赤小豆汤等，这些条文和本条文是可以类比来看的。栀子柏皮汤和栀子豆豉汤的病位类似，是栀子豉汤的一个变方，与栀子厚朴汤等方一样。栀子柏皮汤是有湿热而表现出阳黄的情况，可能由于有阳黄的症状，仲景将其归纳至茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤这块，但我们学习时应当将其回归到栀子豆豉汤这一系列来看。栀子柏皮汤是栀子豉汤的基础上出现湿热、内郁，定位在栀子豉汤的病位，再判断是否有湿热及内郁方可确定是否可用。回归病案，首先病人无恶寒发热排除其有表证，其次根据病人主诉患处瘙痒遇热加重可确定其热郁在里，同时病人就诊时会有心烦的表现也可佐证。患者也无明显大便问题、没有阳明四大症，故首先定病位在栀子豆豉汤，其皮损及舌象的表现有湿热，因此选用栀子柏皮汤做基础方。关于为什么用麻黄，先看一下麻桂各半汤的条文。“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。
该条文提到了三种转归的情况。“太阳病，得之八九日”提示太阳病表证后有一个发展过程。“如疟状，发热恶寒，热多寒少”“其人不呕”提示未到少阳证，“清便欲自可”指大小便无问题提示未到阳明证。说明该病的病位还是仅停留在太阳证，“如疟状”、“一日二三度发”是这个病的基本症状表现。这是该条文的总纲，说明该条后面三个层次的基础状态。在此需要插一句，说明一下营与卫。我认为营卫都属于靠近表的部位，“卫”为卫表，“营”在卫表内的营血，卫气管理汗孔的开合，汗孔即内外通道。营血则是卫表以内的一部分。卫与营是体表的表里两个部分。在麻黄汤证中，由于寒邪的侵袭肌表，汗孔会闭合，此时邪气在卫之外、没有进入卫、仅仅是卫气闭合汗孔御邪，这属于“卫家实”的情况。若邪气突破卫表、打开汗孔进入到深一层的营血位置，导致邪气影响营血的正常运行、且汗孔未能闭合，这就出现了桂枝汤证。然而临床中关于营卫的症状往往不会是这样典型的出现的，经常出现的是有部分邪气进入卫表后才引起卫表闭合，部分邪气已经进入营血而部分被挡在外面的情况。如敌军攻城，有部分敌军进入卫城、部分被挡在城外。卫表闭合后营分抵抗外邪会产生内热，若能顺利驱散邪气则汗出、热退病愈；若邪气与营分在内交战剧烈胜负不分且卫表闭合、邪气与内热不能及时排出时，便是桂枝麻黄各半汤这一系列方证的病机所在。在立法上一面用桂枝汤鼓动气血助营血祛除邪气，另一方面用麻黄汤开启卫表使邪气与内热得以外泄。条文中“如疟状”是指一会儿发热，一会儿冷，当外邪强盛时表现为恶寒，体内抗邪剧烈时表现为发热。当营血部分与邪气交争剧烈产生内热到一定程度时，卫表会被顶开、邪气会被驱出一部分、热势随邪出而减。倘若此时外界邪气十分厉害，在发热过程中又会有新的邪气再次进入体内，反反复复如是者，就会出现“如疟状”。后文的“不得小汗出”也正是说明的这种机理。
在此基础上，第一种情况是“脉微缓者，为欲愈也”。“为欲愈”是指病快好了；“脉微缓”提示卫分已开，营分力量充足，即正气很足，将邪气驱赶出体外，预后良好。如桂枝汤证的时候，脉会缓和。第二种情况是“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”。如果其脉微，说明正气已经不足，又怕冷，证明外邪尚厉害。 此时的正气是“阴阳俱虚”，但邪气未减，这是一种预后很不好的情况，因此不能用汗法、吐法、下法来损伤正气。《伤寒论》中常提及类似“阴阳虚”等情况，并不是说我们在现实临床中会见到多么严重的病状，仅为我们提供病情的发展方向，提供临床思路而已。第三种情况“面色反有热色者，未欲解也”。指病将解，但邪气未出，身上则会出现发热。为什么只说面热呢？可能因为当时患者身上大夫看不见。我在临床上也见过不少这样的病人，如荨麻疹这类，身上会普遍发热，脸上也会热，若用麻桂各半汤，热证能解。因此书上所说的“面色反有热者”，不必太受文字的局限，它只是提示临床思路而已。此外，“有热色”说明在卫表之下会有较明显的发热，即正邪相争得很厉害。正邪相争，若卫表打开，邪与热得出路，也就是前文说的第一种情况。但正邪相争，正气以及正邪交争产生的热的力量总是差那么一点，达不到顶开卫表的程度，那么邪还是不得出，所以后文说“以其不能得小汗出”出现身痒的症状，方用麻黄桂枝各半汤。这一句提示了两个方子，但所解决的问题不一样。并不只针对传统上说的太阳中风或太阳伤寒，以上两种请况可以同时出现。所以在这种基础状态下，如果卫表虽闭却不紧凑，而邪气入里太甚，正气又一时无法战胜，此时桂枝汤可以多用点，麻黄汤可以少用点，即桂枝二麻黄一汤之意。还有卫表郁闭，邪气入里与正气相争时出现伤津，伴有大热的情况，此时当用桂二越婢一汤，也可以理解为麻桂各半汤中麻黄汤证变为越婢汤证的组合。若此时卫表紧闭又出现伤津，邪气又未到营分，即桂枝汤证不明显，仅外部表现更明显时，用越婢汤合麻黄汤，也就是条文中大青龙汤的情况。因为大青龙汤证的情况比较复杂，在这里提一下思路。以后有机会再对大青龙汤讲解，此处就先略过。回到栀子柏皮汤加麻黄这个病案。有一个关键点，“得温”加重，即痒的厉害，证明此时湿热之邪出不来，在“热”的时候，即气血旺盛之时，会让邪气往外鼓动，但邪气又没有出路，所以借着前面麻桂各半汤的思路，加些开卫表的药。很显然这是需用麻黄汤的病症，为什么只选麻黄而不用完整的麻黄汤呢？因为湿邪为主要邪气时，只用麻黄开卫表不会太过，但用了其他药就会有影响。可以观察下麻黄连翘赤小豆汤或麻杏薏甘汤的用药变化，先看麻黄连翘赤小豆汤用了连翘、生梓白皮、生姜、甘草、大枣，其用药目的不是加一味桂枝让它重发汗，在有湿热的情况下重发汗会反而会导致津伤。再看麻杏薏甘汤，去了桂枝，加了祛湿的薏仁，目的是为了祛湿而不让桂枝鼓动麻黄汗出太过。尽量少发汗是治湿的一个重要原则。但若邪气与营气交争，该用桂枝还得用。本案在营血并无临床指征，仅用麻黄开表即可。我们在临证时，应先定病位和基础方，而后定病性，再将基础方加减成方。此病例首先定位在里，栀子豉汤里有郁热又兼有湿，所以用栀子柏皮汤，即栀子豉汤改成栀子柏皮汤；然后其外又卫气闭阻，热、湿没有出路，因此加少量麻黄予以出路。我在加麻黄时思考过，若不用此病可以治愈吗？按理说应当可以，因为栀子柏皮汤已把热清掉了，但不用麻黄，卫表不开，“痒”的症状不会迅速缓解，用麻黄则“痒”等外证可快速减轻。在临床用药时的选方定位要准，加减药要有理由尽可能将方开得精准。
病案回顾二【详见附录二】：前臂肘窝上下出现湿疹性皮炎，皮损为粟米样水泡，流黄水，提示湿重。患者有明显烦躁，无口干。在湿热的环境下如洗澡时加重，可推断有湿热。首先排除无恶风、恶寒等表证，出现了烦躁，提示有热，病位至少在卫表以内。大小便没问题，无口干等阳明病症状，该患者有明显的烦热，因此他还是栀子豉汤的病位。我在判断是否使用栀子豉汤时经常会询问是否有胸闷短气症状，若有则可以确定。分析这两条可得到结论，该患者为栀子柏皮汤证。之后当具体分析使用栀子柏皮汤时的加减变化，第一个患者热时有明显发痒，而第二个患者得到湿热的时候痒会加重，因此第二个患者湿邪较第一个患者重，处理时当着重解决湿邪。另一个佐证为患处流黄水，因此该病人的主要矛盾是在湿。因此用栀子柏皮汤解决部分湿热并加用赤小豆解决浸淫在外的湿邪，而不是加麻黄等开表药。舌红苔干黄，脉浮洪数，提示该病以湿热重为主。第一个患者皮肤上明显可见粟米样小水泡，而第二个患者经一系列治疗后皮肤粟米样小水少而不显，因此第二个患者未用麻黄，仅用栀子柏皮汤加赤小豆，该处加用赤小豆取麻黄连翘赤小豆汤中赤小豆之义。麻黄连翘赤小豆汤用了麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、甘草、生姜、大枣、生梓白皮，该方的理解与麻杏苡甘汤合桂枝汤相对比。祛表湿，有湿热但湿气重用赤小豆；仅有湿邪但与热无关时用生薏苡仁，是《伤寒论》的用药法则，因此该处选用赤小豆。我常在治疗热不重的神经性皮炎时用薏米和杏仁解决，若湿热重则选用连翘配合赤小豆。《伤寒论》中很多方可类比研究，如有寒的情况便会有热的情况，有寒并津伤便会有热并津伤，有湿热在表营卫不和证便会有寒湿在表营卫不和等，以后有机会讲解麻黄连翘赤小豆汤、麻杏苡甘汤、桂枝汤的使用时再做详细拆解。
前述卫表闭，部分邪入体内致营气与邪气作斗争会产生内热，但内热不重未能伤津时用麻桂各半汤。若此时热往内发展会向阳明经传变，外邪已去或很弱、内热渐深则用栀子豆豉汤。若外邪甚、内热渐重则用麻黄汤合栀子豆豉汤。上述方药的使用提示了栀子豉汤和麻桂各半汤病情的传遍关系。治疗荨麻疹类皮肤病时，栀子豉汤也较为常用。我见过两个较为典型的栀子豉汤治疗的皮炎，西医诊断人为性荨麻疹的案例。案例一，女性，夜痒甚，皮肤微红，心烦，此时若有恶寒、恶风等表证，则用麻桂各半汤。排除无表证后，内热往里发展则用栀子豆豉汤。定位在栀子豉汤时，鉴别还需问有无湿，有无伤津，有无大便不好。问这些的目的是鉴别栀子豉汤会出现一些变方。如若大便不好、腹胀，可用变方栀子厚朴汤；如出现中气不足、乏力、中焦胀满，可用变方栀子甘草豉汤；如出现湿热，可用变方栀子柏皮汤。若以上情况皆无，苔不腻即无湿邪表现，脉稍滑，滑为内热，此时用栀子豆豉汤。该病人被此病困扰一两年之久，其间尝试多种如祛风、润肤、杀虫类治疗方法，甚至使用虫类药，皆不效。我的观点是临床看病时一定要分清病机为何，然后针对该病机选方。此案例如上述的病机分析判断给他用栀子豆豉汤，若临床有效，一两付便可获效。果然该患者服药后当天晚上未做痒，陆续复诊后痊愈。案例二，童，患人为性荨麻疹，抓挠后皮肤上会长棱子，即划痕反应阳性。问他有无怕冷、出汗、怕风等表证症候，再问小便如何等里证症候，该童表里证皆无舌脉仅有郁热的情况，所以处以栀子豆豉汤收工。《伤寒论》中辨太阳病发展的重点有二，一是有无呕吐，大小便如何；二是有无烦躁。太阳病刚开始时，“颇欲吐，若躁烦”、“脉静或不静”等条文提示疾病是否向往阳明证、少阳方证发展。无表证则病处太阳病往里发展的路途中；无里证病处太阳与阳明或者太阳与少阳交界的位置。在太阳病向阳明病传变的过程中，栀子豆豉汤、麻桂各半汤、越婢汤、白虎汤等一系列方就可用。这一系列方并不符合阳明经、少阳经的正证症状，需要通过加减来解决问题。今天讲的几个案例虽较为简单但相对有代表性。在《伤寒论》中症状不直接与方证对应，通常讲的“方症对应”是指症状很典型、与条文很契合时使用。但我们千万不能因为病人有了A方症状就选用A方，有B方的症状就把B方加上，又有C方的症状又把C方加上，这样使用会混乱无章，不能简洁明了地直达病位、击中要害。虽然《伤寒论》中条文的语言描述都较为简单，但其背后出现的病机值得推敲。在理解条文时，我们一可以根据上下文出现的语境和情况来推测病机；二如刚才分析栀子柏皮汤时，看方子的组成是否有类似方剂可以参照，以类方辅助推测该方的病机。据我理解，《伤寒论》条文从前到后为一个完整体系，基本讲述邪气从外到里大致的流变情况，有不同条件引起的疾病变化，就会有相应方法去解决问题。《伤寒论》的顺序基本是保存较好的，且逻辑关系明确。因此在学习时将逻辑关系理清楚是有很大帮助的，也就是我常说的要把握《伤寒论》的体系。最后再做个总结，举这几个病例就是为了说明运用法则。临证时首先判断患者疾病的病位；其次定病性，病性定住便可知其在该病位上有哪几种可能情况，即可判断它具体属于哪种；接着看其有无兼症，若有则依据原文中加减法判断是否需要兼用其他方来解决问题。本来还准备了一个用麻杏苡甘汤和桂枝汤治疗的高热不退的案子，有机会讲麻黄连翘赤小豆汤时将类似的方子一并讲解，今天就先讲到这儿啦。【附录一】一例曾多次误诊的病案，在西医皮肤科甚至做了刮片培养，诊断为脚气，治疗月余没有缓解。图一二是初诊时的皮损照片，图三为治疗五天后的照片。这种案子真的很提神。
【附录二】
治疗前 治疗后
