一元论与多元论

作者简介

聂时南

聂时南，解放军南京总医院/南京大学医学院附属金陵医院 急救医学科（南京军区急诊医学中心）党支部书记、科主任，主任医师、教授、博士生导师、博士后联系导师。研究生学历，博士学位，复旦大学管理学院EMBA高级研修班结业，美国德州大学MD.Anderson 医院访问学者，南京军区“122工程”医学人才。

临床医学是科学领域中最精致的一门学科，其发展历史悠久，贯穿于人类发展始终，内涵涉及生命科学、人文、化学、物理、数学等各个学科，甚至也与哲学息息相关。

哲学是一门研究事物的发生发展规律的学科，一元论与多元论的学说，是哲学中长期存在着的争论的矛盾体，一元论认为世界只有一个本原，是本体论的分支，唯物主义的一元论肯定世界的本原是物质，唯心主义的一元论肯定世界的本原是精神。多元论主张世界是由多种本原构成的哲学学说，多元论实质是一元论的不同表述形式。凡是把世界归结为多种物质本原的学说，是唯物主义的多元论；凡是把世界归结为多种精神本原的学说，是唯心主义的多元论。

一元论和多元论的学说，早已在企业管理、政治学、历史学中有相应的体现，那么在医学范畴，是否存在着一元论与多元论的对立统一呢？是否可以概括地理解为：一元论是指在临床诊疗中对于患者所表现的伴随症状考虑是一个病因引起，而多元论则考虑有多个病因引起不同的伴随症状。

临床医学，首重诊断，而正确诊断的提出需要通过医生的诊疗思维。当前的医疗体制和急诊医学的学科发展趋势，对每一名急诊科医生提出了更高的要求，不仅要会急救处置和治疗急诊医学领域的常见病、多发病，更要会通过完善的诊疗思维快速、准确地诊断清楚病因。一名医生，尤其是急诊科医生，失去了诊疗思维的能力，则只能沦为可悲的“开药匠”！而要做到这一点，不仅要有渊博的医学知识、丰富的临床经验、高尚的职业道德、严谨的工作态度、高超的语言艺术，更要有科学的思维方法。

那么，在解释疾病的病因方面，是采用一元论解释还是采用多元论解释？也就是说用一个病因解释所有的现象还是用多个病因解释不同的每一个现象？这是我们临床医生每天都需要面对的问题。

其实临床医学的深化发展，就是一元论与多元论的反复更替。为何如此说？疾病的发生发展过程中存在着一些基本规律，如损伤与抗损伤两者之间既相互联系又相互斗争，甚至两者之间可以因果转化。因果转化是指在原始病因作用下，机体发生某种损伤性变化，这种变化一方面作为结果，同时又作为新的原因引起新的变化，原因、结果交替出现，互相转化，推动疾病的发展。

随着现代医学的不断发展，人类对疾病的认识逐渐深化，从系统解剖到生理病理，再到组织细胞，再到DNA、RNA，我们永远要对当下的医学研究保持浓厚的兴趣，这是现代医学发展的动力。

作为一名急诊科医生，对于医学中的一元论与多元论，笔者有以下几点浅见，在此作抛砖引玉之用：

适度坚持一元论

抽丝剥茧，探寻疾病根源

一元论就是要求我们临床医师在诊疗过程中务必抽丝剥茧，探寻疾病的根源。看病如同查案，关键的线索十分重要，将一个个线索串联起来，解释最终的患者结局。所以临床中所谓的多元论，可能仅仅是没有找到关键的源头，需要临床医师反复斟酌，查阅文献，从病史、症状、体征、检验检查中查找蛛丝马迹。这样做不仅可以解决大量的诊断难题，真正解决病患的痛苦，也可以解决我们急诊很多年轻医师所抱怨的科研难做的问题。其实科研就在我们的临床实践当中，如果对于任何出现的临床问题都进行深入的思考，总会发现一些特殊的疑点，而从这些疑点切入分析，深入思考并在临床工作中进行验证总结，可能就是一个很好也很实用的科研方向。

一元论为主

警惕多元可能

急诊医师面对患者的临床诊断，既要以一元论为主调，抓住主要矛盾，也要分析是否有多元因素相干扰，警惕漏诊可能。比如我科曾经遇到一名敌草快中毒的患者，患者主诉“口服敌草快致恶心呕吐、嗜睡10小时”，患者口服敌草快150ml后反复恶心呕吐，呕吐绿色液体，目击者拿到标有敌草快标签的农药瓶，给我们急诊医师的第一印象，就是该患者为单纯敌草快中毒，但是接下来患者的病情变化则提示患者的诊断没那么简单。

患者在中毒第2天，突发胸闷、气促、呼吸困难，并逐渐出现烦躁，伴有大汗，脉氧下降。进一步完善胸部CT检查发现双侧气胸，前上胸壁及纵隔内广泛积气，两肺间质性改变，肺部病变十分明显！面对不同寻常的临床表现，临床医师就必须要有较真的心态。后来通过追查制药厂家的制药配方，发现其在敌草快的配方中加入大量的百草枯，而且通过检索文献发现，这种将百草枯加入到敌草快中的违规做法可能成为了制药厂家的常规手段。

中西碰撞

分析“整合”与“精准”

整合医学与精准医学的碰撞，是中西临床思维的碰撞，也是一元论与多元论在医学领域各自极致代表的一种学科碰撞。两者分别表现了一元论与多元论的各自的顶点。

随着基因组测序技术的快速发展、生物信息与大数据科学的应用，以美国为首的西方国家兴起了“精准医学”，将现代医学的研究推向了一个高潮。人们发现现代医学可以精确到如此地步，同时也逐渐将精准医学的应用如肿瘤靶点基因治疗逐渐扩展到其他医学领域，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个体化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。

但在个体化治疗呼声日高，学科分类日渐精细的今天，我国有许多医学专家，在樊代明院士的倡导下，兴起了“整合医学”研究。主要站在精准医学的巨人肩膀上，从大局观的视角来重新审视疾病，重新审视患者，强调任何医生都要具备完善的诊疗思维，将患者当作一个整体来看，而不是一个携带了某个有疾病器官的机器。

可以说，“精准医学”是以一元论分析疾病的临床医学的代表，而“整合医学”则是将所有的疾病特征整合在一起分析，视角不同，看待疾病的特点也会有所不同，但归根到底，两者都是运用各自不同的思维模式和极致方法来解决临床病患实际存在的问题。

对于我们急诊科医生来讲，培养完整、规范的诊疗思维才能成为一名合格乃至优秀的医生，而在诊疗思维的培养中，对立统一地应用一元论与多元论，既有助于我们拨开迷雾见明月，也有利于我们全盘考虑不漏诊。