摘 要 心原性休克是急性心肌梗死最严重的并发症，以心脏泵功能衰竭导致全身低灌注为特点，往往引发多脏器功能衰竭及严重的内环境紊乱，病情变化较快且预后不佳。即使接受早期血运重建，急性心肌梗死合并心原性休克患者的病死率仍高达40%~50%。影响其预后的因素众多，高龄、卒中病史、心房颤动和肾功能不全患者预后通常较差。研究表明，经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉血流如果不能达到TIMI 3级，患者的预后较差。 较高的SYNTAX评分可预测急性心肌梗死患者心原性休克的发生，亦可预测其远期预后。预后评分可评估患者病情的危重程度，正越来越多地应用于临床实践，患者病死率的评估对于早期预警及合理分配医疗资源有重要的作用。本研究通过回顾性分析急性心肌梗死合并心原性休克患者的临床资料及预后，比较目前常用的7种评分系统及改良的CADILLAC-plus评分在其预后评价中的作用。 资料与方法 1.研究对象 纳入2014年6月至2018年1月在阜外医院急诊室及冠心病监护病房（CCU）住院的急性心肌梗死合并心原性休克患者126例，对其临床资料进行回顾性分析并进行电话随访。排除年龄<18岁、低血压由恶性心律失常所致、心脏或非心脏外科手术后出现休克的患者。 2.分组方法 根据心原性休克诊断后28 d患者是否存活，将患者分为存活组（49例）及死亡组（77例）；患者均在明确心原性休克诊断后接受急诊冠状动脉造影，根据冠状动脉造影结果将患者分为三支病变组（58例）和非三支病变组（68例）；根据介入治疗后靶血管的血流分级，将患者分为TIMI 3级组（64例）和TIMI 0~2级组（62例）。 3.诊断标准 急性心肌梗死诊断标准为心脏坏死标志物水平超过参考值上限值的99%，伴下列标准中的至少1项： （1）心肌缺血症状； （2）心电图新的ST-T改变或新发左束支传导阻滞； （3）心电图出现病理性Q波； （4）新出现的存活心肌丢失，或新的节段性室壁运动异常影像证据； （5）冠状动脉造影或解剖发现冠状动脉内血栓。心电图表现为ST段抬高或新发左束支传导阻滞诊断为ST段抬高型心肌梗死，否则诊断为非ST段抬高型心肌梗死。 心原性休克的诊断标准为排除低容量因素后，收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或需应用血管活性药物维持收缩压≥90 mmHg，持续30 min以上，并伴有至少1项体循环低灌注表现（包括神志改变、肢端湿冷、最初6 h内尿量<0.5 ml·kg-1·h-1、血乳酸水平>2 mmol/L）。 冠状动脉血流的TIMI分级中，0级为无灌流，即在闭塞部位及远端无前向血流；1级为微灌流，即对比剂可通过闭塞部位，但无通过闭塞部位远端血管的前向血流；2级为部分灌流，对比剂通过闭塞段并到达远端血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢；3级为完全灌流，前向血流充盈远端血管快速而完全。 4.临床资料的收集 通过病历收集患者的一般信息、发病时间、心肌梗死类型及部位、既往史、生命体征、血常规、血生化、血气分析、心肌坏死标志物（记录入住CCU后24 h内的最严重值）、心电图和冠状动脉造影等资料。 5.预后评分的计算 将上述资料录入课题组自行开发的急性心肌梗死合并心原性休克预后数据库，自动计算出患者入住CCU后24 h内目前常用的7种评分系统（包括APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ、PAMI、TIMI-STEMI、TIMI-NSTEMI和CADILLAC评分）及本研究改良的CADILLAC- plus评分系统得分。 APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ评分均为重症预后评分系统，评分标准详见参考文献。PAMI、TIMI-STEMI、TIMI-NSTEMI、CADILLAC和CADILLAC-plus评分均为冠心病危险评分系统，标准如下。 PAMI评分标准：年龄>75岁，计7分；年龄65~75岁，计3分；心功能Killip分级>1级，计2分；心率>100次/min，计2分；糖尿病，计2分；前壁心肌梗死或左束支传导阻滞，计2分；总分18分。 TIMI-STEMI评分标准：年龄≥75岁，计3分；年龄65~74岁，计2分；心功能Killip分级>1级，计2分；收缩压<100 mmHg，计3分；心率>100次/min，计2分；糖尿病、高血压或心绞痛病史，计1分；前壁心肌梗死或左束支传导阻滞，计1分；体重<67 kg，计1分；症状开始至接受治疗时间>4 h，计1分；总分14分。 TIMI-NSTEMI评分标准：年龄≥65岁，计1分；≥3个冠心病危险因素，计1分；既往已知冠状动脉狭窄>50%，计1分；心电图存在ST段变化，计1分；24 h内≥2次心绞痛发作，计1分；发病前7 d内曾使用阿司匹林，计1分；心肌坏死标志物水平增高，计1分；总分7分。 CADILLAC评分标准：基线左心室射血分数<40%，计4分；肾功能不全（肌酐清除率<60 ml/min），计3分；心功能Killip分级>1级，计3分；最终血流TIMI分级为0~2级，计2分；年龄>65岁，计2分；贫血（红细胞比容男性<0.39，女性<0.36），计2分；冠状动脉三支病变，计2分；总分18分。 为进一步考察最终血流对预后评分的影响，本研究将CADILLAC评分中'最终血流TIMI分级为0~2级'的评分乘以2，其余项目不变，相加后得到新的CADILLAC-plus评分，标准如下：基线左心室射血分数<40%，计4分；肾功能不全（肌酐清除率<60 ml/min），计3分；心功能Killip分级>1级，计3分；最终血流TIMI分级为0~2级，计4分；年龄>65岁，计2分；贫血（红细胞比容男性<0.39，女性<0.36），计2分；冠状动脉三支病变，计2分；总分20分。 6.统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计数资料以率或构成比表示，两组间的比较采用χ2检验。正态分布的计量资料以±s表示，两组间的比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组间的比较采用Mann-Whitney U检验。 生存分析采用Kaplan-Meier法，两组间的生存率比较采用log-rank检验。绘制受试者工作特征（receiver operating curve, ROC）曲线，计算各评分系统预测急性心肌梗死合并心原性休克患者发病后28 d死亡的敏感度、特异度、约登指数、标准误和曲线下面积，并确定其截断点。采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 1.基本临床资料（表1） 与存活组比较，死亡组年龄较大（P<0.01），男性比例较低（P=0.02）。两组之间的心肌梗死类型差异无统计学意义（P=0.18）。存活组高血压病和肾功能不全比例均低于死亡组（P均<0.05）。两组之间的陈旧心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗史、冠状动脉旁路移植术史、卒中、糖尿病和心房颤动比例差异均无统计学意义（P均>0.05）。 两组之间的收缩压、血红蛋白、血小板计数、血肌酐、随机血糖和动脉血pH值差异均有统计学意义（P<0.01或0.05）。血管病变情况方面，死亡组最终血流为TIMI 0~2级的比例高于存活组（P<0.01）；两组之间的三支病变比例差异无统计学意义（P=0.60）。 2.生存分析 三支病变组与非三支病变组患者的Kaplan-Meier生存曲线见图1，两组患者发病后28 d生存率差异无统计学意义（36.8%比41.4%，P=0.63）。TIMI 3级组与TIMI 0~2级组患者的Kaplan-Meier生存曲线见图2，TIMI 3级组患者的发病后28 d生存率高于TIMI 0~2级组患者（71.9%比4.8%，P<0.01）。 3.预后评分 存活组与死亡组急性心肌梗死合并心原性休克患者不同评分系统得分的比较见表2，死亡组的评分均高于存活组（P均<0.01）。CADILLAC评分的曲线下面积优于APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、PAMI、TIMI-STEMI、TIMI-NSTEMI评分（图3、表3）。 APACHE Ⅲ评分以79.5为截断点时，敏感度为0.84，高于APACHEⅡ、SAPS Ⅱ、PAMI、TIMI-STEM Ⅰ、TIMI-NSTEMI和CADILLAC评分；SAPS Ⅱ评分以66.0分为截断点时，特异度为0.837，优于APACHE Ⅱ、APACHEⅢ、SAPS Ⅱ、PAMI、TIMI-STEMI、TIMI-NSTEMI和CADILLAC评分。CADILLAC-plus曲线下面积为0.885，截断点为9.5分，敏感度为0.896，特异度为0.735，进一步提高了CADILLAC评分的预测区分能力，并优于其他评分系统。 讨论 本研究所涉及的8种评分系统均可预测急性心肌梗死合并心原性休克患者发病28 d预后，其中APACHE Ⅲ评分敏感度最高，而特异度以SAPS Ⅱ评分为最优，区分度方面CADILLAC评分表现最佳。TIMI 0~2级组患者发病28 d的病死率高于TIMI 3级组。在CADILLAC评分基础上开发的CADILLAC-plus评分可进一步提高其对急性心肌梗死合并心原性休克患者28 d死亡的预测能力。 以APACHE Ⅱ评分为代表的重症预后评分由于其科学性及客观性，已经在临床及科研中得到广泛应用。APACHE Ⅲ评分首次引入了酸碱评分及神经学评分，可更全面地考查脏器功能紊乱情况，但评分过程相对复杂。SAPS Ⅱ评分以APACH Ⅱ评分为基础，对生理变量做了调整，采用logistic回归模型修正了各项参数的权重，与APACHE评分相比有便捷及操作性强的特点。 研究表明，传统的非器官特异性评分如APACHE Ⅱ、Ⅲ及SAPS Ⅱ评分，可很好地预测感染性休克患者的近期预后。心原性休克患者通常会发生急性炎症反应综合征（SIRS），并诱发多器官功能衰竭，临床过程与脓毒血症类似，因此同样可应用此类重症评分进行预后评估。IABP-SHOCK研究证实，死亡组APACHE Ⅱ评分显著高于存活组[（29.90±2.88）分比（18.10±1.66）分，P<0.05]，初始及序贯APACHE Ⅱ评分与病死率之间呈现出良好的相关性，能很好地预测患者院内死亡。 Kellner等和Popovic等的研究表明，在心原性休克患者中，SAPS Ⅱ、APACHE Ⅱ和APACHE Ⅲ评分均表现出良好的区分能力。本研究同样证实，这3种器官非特异性评分有良好的预测价值，死亡组评分显著高于存活组，且这3种评分的ROC曲线下面积均达0.785以上，其中APACHE Ⅱ评分表现最优，而SAPS Ⅱ评分特异度最高，与此前研究一致。 器官特异性评分方面，已有若干成熟的评分系统应用于临床及科研实践，如TIMI、PAMI评分和CADILLAC评分等。上述评分均来源于溶栓或介入治疗的临床试验，用于评估ST段抬高型心肌梗死患者近、远期预后。TIMI-STEMI评分在TIME Ⅱ研究中开发，研究人群为适合溶栓治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，可较好地预测患者30 d和1年预后，ROC曲线下面积分别为0.779和0.809，劣于PAMI评分。 TIMI-NSTEMI评分来源于TIMI-11B和ESSENCE研究，能够有效区分高危患者，可指导治疗策略的制定。TIMI系列评分优点在于迅速、便捷，但入选人群选择性较高，未纳入高危患者，因而在本研究患者中表现一般，区分度均低于其他评分。 PAMI评分问世于2004年，是首个产生于接受经皮冠状动脉介入治疗ST段抬高型心肌梗死患者的评分，可以评估术后6个月病死率，ROC曲线下面积0.77，预后评估能力逊于CADILLAC评分，与本研究结果一致。PAMI评分的优点在于评分容易获得，但并未纳入冠状动脉造影特征。 CADILLAC评分开发于CADILLAC研究，入选人群排除了心原性休克、复杂冠状动脉解剖、溶栓失败后补救性PCI等高危患者。该评分简便、易行，同时包含冠状动脉三支病变及血流TIMI分级，在预测30 d及1年病死率方面优于PAMI、TIMI评分及Zwolle模型。本研究中，CADILLAC评分在心肌梗死合并休克患者中同样表现出色，ROC曲线下面积为0.821，在目前常用的7种评分系统中最高，但敏感度欠佳。 优秀的预后评分不仅应具备区分度高和预测准确的特点，同时应有简便易行的优势。APACHE和SAPS评分可预测重症患者预后，但评分方法相对繁琐，且不能很好反映心血管重症特征，因此需要探索符合心血管重症特点的简便、优秀评分系统。 多项研究证实，最终血流能否恢复至TIMI 3级是急性心肌梗死合并心原性休克患者预后的强预测因子。CADILLAC评分有区分度高、操作性强等特点，并且是唯一包含冠状动脉造影特征的评分，因而本研究在CADILLAC评分基础上提高'最终血流TIMI分级为0~2级'的权重，将该项分数加倍，得到CADILLAC-plus评分，以期提高预测效能。 本研究发现，CADILLAC-plus评分的ROC曲线下面积和敏感度在各个评分中均为最高，同时也印证了恢复TIMI 3级血流对于此类患者预后的重要性。 本试验是单中心研究，样本量不足，因此本研究有一定的局限性。急性心肌梗死合并心原性休克预后评分研究目前正处于起步阶段，期待更多的中心加入到该领域的研究中，通过完善数据库和延长随访时间，逐步提高结果的可靠性。同时，应开发更为简捷、准确的指标，以建立更为科学的评价体系，指导临床实践。 利益冲突 利益冲突：无 参考文献【略】 |
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