国医大师邓铁涛浅表性萎缩性胃炎验案解析

浅表性萎缩性胃炎

吴某， 女， 47 岁。 

初诊： 1978 年 3 月 9 日。 

病史： 患胃病 30 余年， 近 3 个月加剧， 纳呆消瘦， 间歇性呕吐， 某医院做纤维胃镜检查诊断： 浅表性萎缩性胃炎及十二指肠球炎、 胃下垂。 经治疗未见好转。 入本院后经补液、 解痉止痛、 镇静、 消炎等治疗， 呕吐止， 继以助消化药后渐好转， 能进半流质食物， 但每日进食只一两左 右， 故体重仍在下降， 几个月来共减重 12kg。 于 3 月 9 日来诊。 

诊查： 诊见面色黄滞少华， 唇黯， 舌黯嫩、 齿印、 舌边有瘀点瘀 斑， 苔剥近于光苔， 只于舌根部尚有疏落之腐苔， 脉左弦细， 右虚寸弱 尺更弱， 低热， 大便 7 天未行， 背部夹脊有多处压痛点。 

辨证： 此乃气阴大虚， 胃失煦养， 血失鼓动， 瘀阻脉络之候。 

治法： 治宜补气健脾和胃， 养阴救津， 佐以活血通络， 兼退虚热。 

处方： 太子参 24g， 茯苓 12g， 山药 12g， 石斛 9g， 小环钗 9g， 丹 参 12g， 鳖甲 30g （先煎）， 麦芽 18g， 甘草 5g。 另： 参须 9g， 每周炖服 1 次。 7 剂。 

二诊： 3 月 15 日。 低热退， 精神较好， 食量稍增， 惟大便尚秘结 难排， 面色由黄滞转稍有润泽， 唇黯， 舌嫩色黯， 苔薄白 （中根部）， 舌边见瘀斑， 脉右细弱， 左细而弦， 稍滑缓。 病有起色， 治守前法， 于前方中加白术 9g， 火麻仁 18g， 另炖服参须 9g， 每 5 天 1 次。 

三诊： 3 月 22 日。 又见低热， 开始有饥饿感， 大便仍靠开塞露始 能排出。 舌嫩胖色黯， 舌边有瘀斑， 苔薄白润， 脉缓细弱， 右稍弦。 

处方： 太子参 30g， 茯苓 12g， 山药 18g， 石斛 18g， 小环钗 9g， 丹 参 15g， 鳖甲 30g （先煎）， 麦芽 18g， 百合 15g， 甘草 4． 5g。 另： 炖服参须 9g， 每 4 天 1 次。 7 剂。 

四诊： 3 月29 日。 头痛头晕， 月经来潮已3 天， 翌日将净； 胃纳转 佳， 每餐能尽半两米饭； 唇黯稍淡， 舌黯嫩， 瘀斑稍减少； 苔薄白， 尖 部少苔； 脉细数， 右稍弦。 照上方加百合 24g、 炙甘草 6g， 去丹参 （因月事未完）， 并嘱从第 4 剂起加丹参 18g， 百合加至 30g， 连服 10 剂。 仍 4 天炖服参须 9g1 次。 

五诊： 4 月 12 日。 体重比入院后最低时 （41kg） 增加 3kg 多， 有 饥饿感， 面色转好， 面部较前饱满。 舌黯， 白苔复长， 舌边瘀斑减少， 脉细稍弦。 

处方： 太子参 30g， 茯苓 12g， 山药 18g， 小环钗 18g， 龟板 30g （先煎）， 百合 30g， 素馨花 6g， 麦芽 30g， 丹参 18g， 大枣 4 枚， 炙甘 草 6g， 7 剂。 

六诊： 4 月 18 日。 病况继续好转， 4 月 15 日做纤维胃镜检查： 慢性浅表性溃疡 （已非萎缩性胃炎）。 活检亦为慢性炎症细胞。 舌质淡黯， 苔薄白 （全舌有苔）， 舌边瘀斑缩小， 脉缓稍弦。 

处方：照上方小环钗改为 15g， 百合 24g， 丹参 15g。 共服半个月。 

七诊： 5 月 3 日。 患者自觉良好， 每天可食 3 ～ 4 两米饭， 面色转 润， 颧部仍黯。 唇淡， 舌质淡嫩， 有瘀斑， 但色变浅， 苔薄白， 脉左细 右稍弦。 

处方： 太子参 30g， 黄芪 15g， 茯苓 12g， 白术 9g， 山药 18g， 龟板30g （先煎）， 小环钗 12g， 丹参 15g， 麦芽 30g， 大枣 4 枚， 甘草 5g。 

病者带药出院， 继续到杭州疗养半年后恢复工作。 追踪观察 7 年 余， 未见反复。 

按语

从中医辨证角度来看， 余认为萎缩性胃炎实为本虚标实 的虚损病。 本病之虚， 主要为脾胃亏虚， 脾亏虚于阳气， 胃亏虚于阴 液， 此为病发的前提和本质。 其病机的成因则多由烦劳紧张， 思虑过 度， 暗耗阳气， 损伤阴液； 亦有因长期饮食失节， 缺少调养， 致使后天 损伤； 亦可因先天不足， 后天失养， 大病失调所致。 本病之实， 多为虚 损之后所继发， 脾气亏虚， 血失鼓动， 血滞成瘀阻络， 此为一； 脾失健 运， 湿浊不化， 痰湿停聚， 此为二； 瘀阻湿郁加之阴液亏损， 则易引致 虚火妄动， 此为三。 在治法上， 补脾气， 养胃阴， 是治疗之根本。 但标 实不除， 不能很好地固本， 所以活络祛瘀， 除湿化痰， 清退虚热， 亦是 不可忽略的重要措施。 

上述病例， 胃病 30 余年， 长期处于紧张的工作之中， 所谓劳倦伤 脾是造成脾胃虚损的病因； 纳呆， 消瘦， 体重下降， 面色黄滞， 唇黯， 舌淡嫩， 齿印， 脉虚弱， 胃下垂， 是脾脏阳气亏虚的证候； 舌苔光剥， 呕吐， 脉细， 是胃之阴津亏损已甚的外候； 胃脘疼痛， 上腹及背部夹脊 压痛， 舌边见瘀斑， 是脉络瘀阻的见证； 低热， 大便秘结， 脉弦， 乃阴 虚夹有虚热之故。 处方用太子参、 茯苓、 山药、 麦芽、 参须、 甘草以培 补脾胃， 健运其气； 用石斛、 小环钗、 山药急救已伤之胃阴； 用丹参、 鳖甲益阴活络、 通脉祛瘀兼清虚热。 本证以虚损为本， 瘀热为标， 故遣 方用药以培元气救阴津为主， 祛瘀清热为辅， 方与证合， 故能建功。 

此病是伤于后天， 消化吸收之功能甚差， 故培补不能急于求成， 骤 投大温大补之厚剂， 不然只能滞其胃气， 灼其胃阴； 救护胃阴亦不能过 于滋腻， 以免壅阻脾脏阳气的恢复； 活络祛瘀要防破血太过， 清退虚热 要防伤阳。 笔者认为： 治疗本病时， 培元宜用太子参、 山药、 茯苓、 炙甘草等， 虽补力不及党参、 黄芪， 但不会滞气助火， 再反佐以麦芽使之 易于受纳， 这对于消化吸收功能甚差、 胃阴已伤的本病患者是恰到好处 的。 余在使用参须时是颇有考虑的， 脾胃大虚， 不求助参力不行， 故选 用补力稍缓之参须， 并根据脾胃渐复的情况逐渐加密投药次数， 不图急 功， 俟其胃阴渐复元后再用黄芪。 至于救胃阴， 特别是舌苔光剥者， 石 斛、 小环钗、 山药最为相宜； 活络通瘀， 清降虚热， 丹参配鳖甲较为妥 贴； 至于化湿浊， 宜选用药性较平和之扁豆、 茯苓、 鸡蛋花、 麦芽等， 切忌用温燥之品， 因为易伤元气与胃阴， 胃阴不复， 病机不转， 则犯虚 虚之弊。 

患病日久， “穷必及肾”， 损及他脏， 脾胃属土， 肝属木， 脾虚往 往肝气乘之， 故治疗时不能忽视与肝肾肺的关系， 于适当之时加调养肝 肺肾之品。 本病例在治疗中曾用素馨花、 龟板、 百合等品， 就是根据这 一思想。