|
正确的识别高危心电图能为预防猝死留下足够的时间，改善猝死患者的生存率。 心源性猝死（SCD）是由于心脏功能的突然丧失导致的死亡，是猝死发生的最主要的原因。保守估计，中国每年SCD超过50万例。SCD发生突然，抢救难度大，因此，其早期识别和预防非常重要。在十三届东方心脏病学会议中，安贞医院吴永全教授为我们介绍了通过体表心电图在SCD预测过程中的应用。 SCD的最主要的机制是恶性心律失常，约占总数的80%，其中83%为快速性心律失常，如室速、室颤，其余17%为缓慢性心律失常。引发这些恶性事件的最主要病因是冠心病，约占80%，此外，心肌病、遗传性原发性心电异常也是引起SCD的重要原因。 SCD的预测是其治疗的关键，预测的方式包括评估患者的基础心脏病和心功能状态、动态心电图、植入式动态心电图、信号平均心电图、心内电生理检查等。体表心电图是应用最广泛，操作最广泛的预测方式。在一些疾病中，体表心电图具有很高的预测价值。 Brugada综合征 Brugada综合征由Brugada兄弟在1991年报道，其主要特点是V1-V3导联J波的改变，ST段抬高和T波倒置。在体表心电图中，主要有三种表现形式（图1）。 图1 Brugada综合征的3种类型
目前认为，其机制主要是心室内膜和外模复极离散度显著增加形成，是一种遗传性离子通道病，由于基因编码SCN5A的钠通道异常，引起心外膜下动作电位时程缩短，诱发快速性心律失常。 长QT综合征（LQTS） 目前已有11种基因、数百个位点突变被证实与原发性LQTS有关，受累的离子通道包括钠通道、钾通道。此外，由于电解质紊乱、服用抗心律失常药物、三环类抑郁药也可能与LQTS有关。 目前已确立了13个常染色体显性遗传基因型和2个常染色体隐性遗传基因型，临床最为常见的是LQT1、LQT2和LQT3。亚型不同恶性室性心律失常诱发因素不同，心电图表现不同，但均表现为QT间期的延长，容易诱发室颤、尖端扭转室速等恶性心律失常。 短QT综合征（SQTS） 短QT综合征常见于无器质性心脏病的年轻患者，其心电图特征表现为QT间期显著缩短（≤330 ms），胸导联T波高尖，双支对称或不对称，降支陡峭。常可引起房颤，也可出现室速、室颤导致猝死。 SQTS也是遗传性离子通道病，目前已知几个个基因突变（KCNH2、KCNQ1、KCNJ2等）与其有关。由于钾通道蛋白异常，复极时钾离子外流增强，动作电位时程显著缩短，使QT间期缩短和心脏有效不应期的缩短。目前有效的治疗方法是植入ICD。 致心律失常右室心肌病（ARVD） ARVD也是一种遗传性心肌病，主要表现为右室壁组织被脂肪组织、纤维组织浸润引起的右室壁坏死 图2 SQTS的基因突变、离子通道改变和心电图改变 ARVD也是一种遗传性心肌病，主要表现为右室壁组织被脂肪组织、纤维组织浸润引起的心肌变性疾病。ARVD时，右室心肌细胞退化，纤维组织和脂肪组织包绕形成岛状心肌细胞，形成了折返的解剖学基础，容易引起室速。Epsilon波是ARVD的特征性波形，由右室部分心肌细胞延迟去极形成，因此主要出现在V1-2导联QRS波后到ST段起始部。又称为后激波、右室晚电位，在体表心电图上表现为QRS终末段的碎裂。 图3 Epsilon波表现为V1导联QRS终末段碎裂波形。 Lambda波 Lambda波表现为下壁导联（II，III，aVF）出现ST段下斜形抬高，与ST段融合，形成QRS-ST复合波。ST段下降缓慢，其后T波倒置。QRS-ST复合博上升支的终末不和降支均有切迹。其可能源自离子通道异常，容易倒置心脏停搏。有些Lambda波患者在极短时间内各级心脏电活动消失，死于原发性心脏停搏。因此，Lambda波可能成为识别SCD高危患者的重要指标。 图4 Lamda波在II、III、aVF导联形似字母λ。 特发性J波 J点是心电图QRS波与T波的交点，标志着心室去极化的结束和复极的开始。正常情况下，心外膜最晚去极，最早复极，在某些区域内可同时发生，称为重叠区。重叠区越大，J点越明显，甚至形成J波。大多数J波都是良性改变。 特发性J波多出现在胸前导联，起始于R波降支部分，R波与相连的、圆钝的J波形成尖峰-圆顶状（图5）。J波的出现意味着早期复极和心肌细胞不应期离散度增加，也有引起恶性心律失常的可能。因此，并不是所有的J波都是良性改变。 图5 J波多在胸前导联R波降支出现，与R波形成尖峰-圆顶状。 急性心肌梗死的高危心电改变 急性心肌梗死可以SCD为首发症状，急性心梗的高危心电图表现包括广泛前壁心梗 新出现的RBBB、胸前导联ST段持续抬高、墓碑样ST段抬高、T波电交替。这些情况都预示着SCD的危险度迅速上升。 在以上这些情况中，体表心电图可以在第一时间提供高危预警，正确的识别高危心电图能为预防SCD留下足够的时间，改善SCD患者的生存率。 本文首发：医学界心血管频道 本文整理：武德崴 本文排版：阿峰 责任编辑：匡小辉 版权申明 |
|
|
