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TACE在肝细胞癌治疗中的应用更新：基于临床证据如何使用及时机（2） 基于临床资料的TACE疗效和安全性证据： 常规TACE（cTACE）： cTACE治疗涉及动脉内注射细胞毒性药物，例如阿霉素，表柔比星，伊达比星，丝裂霉素C或顺铂，其在油性造影剂—超液态碘油（Lipiodol®Ultra-Fluid，Guerbet）中乳化，碘油携带化疗药物并将化疗药物送到肿瘤中。碘油乳剂注射后需追加动脉内注射栓塞剂，如明胶海绵、聚乙烯醇颗粒或微球。cTACE中，此外，术后CT扫描中检测到的肿瘤内碘油沉积可预测总体生存率。 基于临床数据，cTACE在2012年被认为是中期HCC治疗的金标准，而获得最高等级推荐的（1A）。 最近对cTACE疗效的系统评价包括总共10,108例HCC患者，发现中位总生存期为19.4个月，5年生存率为32.4％，确认了RCT和荟萃分析的历史数据。 2016年，全球专家小组发布了共识技术建议，以促进cTACE制备和使用方法的标准化。 DEB-TACE：疗效的临床证据 药物洗脱微球（DEB）是不可再吸收的栓塞微球，其可以运载化疗药物。阿霉素的组织浓度从DEB-TACE后8 h的5μmol/L降至1个月时的0.65μmol/L.。作者得出结论，在这些条件下，DEB-TACE可持续给药1个月。 目前，在没有比较不同DEB种类及粒径的RCT情况下，不建议明确推荐使用哪些DEB。 尽管DEB-TACE貌似前景诱人，并有几项比较研究和荟萃分析，但DEB-TACE相对于cTACE的优势从未在患者存活，肿瘤反应和安全性方面得到证实。仍然需要努力使这两种技术标准化。 TACE：中期肝癌之外的适应症扩展
不能从推荐选择中获益的早期肝癌患者可根据治疗阶段迁移概念接受TACE治疗。 TACE在肝移植（LT）之前作为新辅助治疗的作用被广泛接受，或者作为桥接治疗，将肿瘤负荷降低到可接受移植的标准。LT的等待时间在不同地区有所不同，但在大多数地区，在等候期时必须接受治疗。研究发现，cTACE后移植的脱落率为3-13％，低于根据历史数据得出的预期值。此外，cTACE已被证明可以减少LT后HCC复发并改善移植后的总体生存率，特别是当等待时间超过6-12个月时。
对于cTACE和BSC（最佳支持治疗）治疗不同分型PVTT的生存获益分别报告如下：I型，19个月对4个月（P = 0.001）; II型，11个月对1.4个月（P <0.001）; III型，7.1个月对1.3个月（P <0.001），IV型，4个月对1个月（P = 0.005）。在164例PVTT患者的大型队列中，与BSC相比，cTACE显着提高了生存率，无论是在门静脉肝段分支中的PVTT患者（P = 0.002）还是在一级分支中或在门静脉主干PVTT患者（P = 0.002）。 在大多数情况下，不建议将TACE用于晚期HCC。但对于特殊的一类晚期HCC患者，即具有“准C”（分支型PVTT，Child-Pugh A，可接受的PS），哪种治疗选择最佳的问题仍然没有定论。还需要将TACE与索拉非尼作为一线治疗进行比较的RCT，以评估该技术对不能耐受或不适合全身治疗的晚期疾病患者的潜在作用。 联合治疗
如果存在手术并发症的风险或肿瘤位置使肿瘤难以或不可切除，TACE+消融联合治疗也可能是一个很好的选择。事实上，最近一项韩国回顾性研究显示，患有单个2~3 cm病变的患者在长期治疗结果（局部肿瘤进展，肝内远处复发，无病生存或总体生存）方面cTACE + RFA与手术切除相比没有发现任何差异。
TACE可引起急性缺氧，导致VEGF的上调，这可能导致肿瘤血运重建和局部复发。因此，将TACE与全身治疗相结合的基本原理是将TACE与酪氨酸激酶抑制剂结合可抑制血运重建和肿瘤（再）增殖。TACE加抗血管生成药物的组合有望延长TACE控制肿瘤进展和改善中期患者生存。 两项II期/ III期RCT，SPACE试验和TACE 2试验，比较了TACE +索拉非尼与单独使用TACE。 另外两项RCT将TACE与TACE +抗血管生成药物的组合进行比较：BRISK-TA研究中的brivanib和ORIENTAL研究中的orantinib。不幸的是，所有四项试验都未能证明联合治疗可带来任何临床益处。 总结和专家意见 自2011年以来，临床证据支持TACE作为中期HCC患者的一线治疗，并且cTACE和DEB-TACE之间的疗效（肿瘤反应和总体生存率）没有显示出差异。根据最近的EASL指南，可以使用任何一种技术，并且选择权留给了解以下两点的医生（1）在两项回顾性研究中报告DEB-TACE后肝胆和胆管损伤风险高于cTACE；（2）在PRECISION ITALIA STUDY GROUP试验中报告DEB-TACE术后疼痛较少。 BRIDGE研究报道，在日常临床实践中，TACE用于治疗从所有近50％的HCC患者。此外，大型GIDEON研究显示，cTACE和DEB-TACE分别占TACE手术的74％和16％。最近的临床研究表明，TACE应该可以作为中期HCC之外的治疗选择，即一些早期肝癌和部分特定的晚期肝癌患者。 更新的治疗推荐指明了TACE的扩展适应症：
虽然TACE被认为是治疗中期B期HCC患者的一种行之有效的方法，但还需要进一步的临床研究来进一步更新或改进指南，并可能在下一个国际指南中调整当前的禁忌症，尤其是扩展TACE对早期和局部晚期HCC的治疗。 原文： Raoul J-L, Forner A, Bolondi L, Cheung TT, Kloeckner R, de Baere T. Updated use of TACE for hepatocellular carcinoma treatment: How and when to use it based on clinical evidence. Cancer Treat Rev. 2019 Jan;72:28–36. 译者述评：
希望对大家有所帮助 （苏州大学附属第二医院介入科 靳勇 编译） 译者简介： 国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。 专业特长： 1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗 2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗 3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗 4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗 5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗 6.痔疮的介入微创治疗 7.创伤性淋巴瘘的介入治疗 门诊时间：周二上午 周四上午 读书、健康、微创介入治疗 |
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