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?在全球，肝癌占恶性肿瘤发病率的第6位、病死率的第3位，且每年约有50万的新增病例。由于患者诊断时多是肝癌晚期，故其5年生存率仅为5%，15%的患者可手术治疗（切除和肝移植），50%的患者为非外科治疗，＞35%的患者需要支持疗法。

经肝动脉化疗栓塞术（TACE）是肝癌介入治疗最常用的方法之一。根据巴塞罗那临床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC)分期标准，TACE主要用于中期肝癌患者，特别是对不能手术切除的患者，TACE是一线疗法。

TACE是通过导管选择性对肿瘤灌注高浓度细胞毒性药物，同时对肿瘤动脉栓塞，以增加肿瘤的缺血坏死程度。对于≤3 cm的单结节、无血管侵犯的肝细胞癌（HCC）患者，TACE术后的5年总生存率与肝切除和射频消融相同。对于早期或晚期肝癌以及术后复发的肝癌，TACE同样安全有效。

我国是肝癌高发区，介入治疗起步于70年代，经过几十年的发展，TACE已成为介入医师最主要的日常工作之一。对于HCC，TACE具有以下作用：（1）控制局部肿瘤；（2）预防肿瘤发展；（3）延长患者生存期；（4）控制患者症状。

·传统TACE：最常用的治疗方法

·球囊阻塞TACE：值得推广应用

·药物洗脱微球TACE(drug-eluting bead-TACE,DEB-TACE)：值得期待

·近距离放疗栓塞术（transarterial radioembolization, TARE）：有助提高疗效

·治疗方法的比较研究：需了解各疗法的优缺点

通过多篇文献报道（2项随机对照试验、3个Meta分析和数个非对照研究），分析了数千例不能手术切除的病例。Sangro的研究结果表明早期肝癌患者cTACE的5年生存率为8%~26%，平均16~40个月，中期患者平均为15~27个月。cTACE通常每4~8周做1次，而TARE仅需要做1次，对于晚期、不适合cTACE或TACE失败的患者可使用TARE。TACE和TARE不是竞争性治疗，而是相互补充。近几年使用DEB-TACE逐渐成为标准的方法，DEB-TACE与cTACE相比，在提高生存期和肿瘤反应方面虽然未能显示出明显的优越性，但可显著减少肝脏毒性和严重的化疗不良事件。一项随机对照试验对首次行DEB-TACE前使用索拉非尼和单独用DEB-TACE的疗效进行了比较，结果显示，在肿瘤进展时间和总生存期方面差异均无统计学意义。

骆俊朋等对热化疗灌注＋栓塞和常温化疗灌注＋栓塞两组进行研究发现，热化疗灌注是一种安全有效的治疗方法，可提高患者机体免疫力，延长生存时间，且不良反应较低。

Rostambeigi等采用蒙特卡罗模型，在有效性和安全性方面比较了cTACE与TARE的价效比。根据BCLC分期将患者分为早、中、晚期3组，每组250例。分别对患者生存期和治疗费用作出评价。结果显示，早、中期患者组中位生存率cTACE优于TARE（P=0.001），晚期患者组TARE优于cTACE（P=0001），因此Rostambeigi等认为TARE的医疗费用对晚期患者来说是合理的，但对早期患者不合理，而中期患者行TARE对生存率无益，即不建议采用TARE治疗。

总之，每种方法各有其优缺点，可根据患者的具体情况加以选择。

·联合治疗：最佳选择

多数患者在整个治疗过程中，通常会接受两种或两种以上的治疗方法，使患者的病情得到控制或根治。

TACE联合索拉非尼

临床经验表明对不能手术切除的HCC患者，联合索拉非尼对部分患者有一定疗效，但需要进一步随机对照研究。

TACE联合射频、微波消融

对中等大小肝癌的3、5年总生存率研究显示，单独射频消融明显高于单独TACE；TACE联合射频消融治疗的1、3、5年总生存率显著高于单独射频消融治疗或单独TACE。联合治疗能提高患者生存率。

对单独TACE和TACE联合微波消融的研究表明，联合治疗可明显延长患者生存期，提高生存率，疗效理想，不影响肝功能的恢复，并且安全有效。

消融治疗的关键在于能否完全消融，这与肿瘤大小有关，直径＜3 cm肿瘤通常能够完全彻底消融，对于直径＞3 cm、多发或复发的肝癌，联合治疗优于单一的治疗。

TACE联合放射治疗（radiotherapy, RT）

Huo等对TACE联合RT组和单纯TACE组治疗HCC进行研究发现，联合组在1~5年生存率和完全反应率方面优于单纯TACE组，但在胃十二指肠溃疡发生率、ALT和TBil升高方面联合组高于单纯组。对亚组分析即：有、无门静脉癌栓患者的生存期，两组差异无统计学意义。虽然TACE联合RT较单纯TACE或RT能使HCC患者获得更好的治疗效果，但联合治疗的时机、可能影响疗效的因素以及患者的耐受性等仍需要进一步探讨。

·术前TACE和门静脉栓塞：是否必要

    对于可手术切除的患者，术前是否行TACE仍有争论。研究表明术前TACE联合门静脉栓塞（portal vein embolization, PVE）对直径＞5 cm的肝癌有效，而＜5 cm则无效。TACE联合PVE治疗，患者的1、3、5、10年生存率较单独PVE显著提高，能使术后残留肝进一步再生代偿。因此笔者提议，术前准备行PVE时应该先行TACE，然后再手术切除，特别是对多血供HCC患者更有益。

·疗效观察和评价方法的选择

常用的评价疗效方法有：实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors, RECIST）、欧洲肝病学会（European Association for Study of the Liver, EASL）指南和改进的实体瘤疗效评价标准mRECIST(modified RECIST) 。目前认为mRECIST和EASL指南是TACE术后肝癌患者疗效评价的最佳方法。

单纯测量病灶的最大径不能预测肝癌患者TACE术后的生存期，研究显示上述3种方法在预测患者的生存期方面无显著差异；而增强CT或磁共振成像（MRI）测量病灶的体积可预测患者生存期。当以上评价方法与3D（three-dimensional）定量方法结合，即vRECIST（volument RECIST）的3D方法和qEASL（quantitative EASL）的3D 方法，可在TACE术后较早地预测患者的生存期，并能清楚地鉴别出无效者。3D定量MRI计算肝癌TACE术后瘤内坏死百分率与病理检查结果呈正相关。

邱国钦等研究认为CT灌注成像能全面、直观、定量地反映TACE前后HCC血流动力学变化，可对TACE疗效作出客观准确的评价，在评价肿瘤是否坏死方面优于其他影像学检查，且不受碘油沉积的影响。但该研究未设对照组，未采用mRECIST等评价方法，其证据尚不充分，需要进一步探究。

·存在问题

尽管TACE在全球范围内已开展多年，但在使用化疗药物种类、剂量、栓塞剂、制备方法、碘油用量、TACE间隔时间和治疗次数等方面均无标准和共识，术者多凭各自经验操作。在治疗过程中，是否需要动脉内注射化疗药物仍不清楚，但对肿瘤动脉的栓塞是必须采取的措施，因为单纯的栓塞肿瘤坏死情况与cTACE相似。 

TACE联合消融取得了较好的疗效，但对需要联合治疗的患者，治疗方案的先后次序尚未明确。理论上如果先消融治疗，肿瘤血管将受到破坏，其后行TACE会影响药物和栓塞剂顺利进入瘤体，反之则互不影响并可能增加疗效。故该问题需要进一步大样本随机对照研究。

多数HCC的TACE方案有以下4种：（1）cTACE；（2）单纯栓塞；（3） DEB-TACE；（4）TARE。其中以cTACE最常用。目前对TACE的最优方案未达成共识，该技术仍凭经验性，未来需要完善并标准化，以适应精确治疗。

判断终止TACE治疗标准仍无明确的一致性意见。笔者建议两次或以上TACE无效、患者的生命体征评价下降、肝功能失代偿时应停止TACE治疗。

·展望 

根据BCLC标准TACE只能用于中期肝癌患者，但我国是肝癌高发区，有大量的患者需要治疗，实践表明TACE对各期肝癌均有效。因此需要将国际标准与我国实际情况相结合，制订符合循征医学要求、通过大样本随机对照研究证实的介入治疗规范。此外，介入医师除了熟练掌握介入操作技术、临床能力外，还应该提高影像读片的能力，以准确判断肿瘤位置、大小、数量、血供（富、乏血供）和供血动脉等信息。3D图像可较好分辨肿瘤血供动脉，以利于准确找到并超选至靶目标。TACE的发展方向应针对性研究更有效的抗癌药物、新一代微球、如何联合其他的根治性或姑息性治疗方法等，并经过多方面探讨使其得以改进并标准化。

目前认为介入治疗仍处在经验性技术阶段，因为肝癌患者个体差异较大，全身情况、肝功能情况、肿瘤大小、部位、血供（富、乏血供）均可不同；即使同一患者多发性病灶的血供也可能不一致；血管情况（有无畸形、变异、狭窄、侧支、动静脉瘘等）、医生操作技能与经验、对疾病的认识程度等不同，亦导致治疗的过程和结果不同。如何保持治疗肿瘤与保护肝功能间的平衡也十分重要。肝癌介入治疗的路还很长，有许多问题需要去研究解决。

在此笔者有如下建议：

（1）对中期HCC患者首选治疗方法是TACE；

（2）TACE术后4周，行增强CT或MRI检查，采用mRECIST评价疗效；

（3）选择再次治疗的标准为既定的治疗间隔计划或评价后肿瘤组织仍具活性，即根据需要施行再次治疗。

引证本文：程红岩.肝癌介入治疗的现状与展望［J］. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(1): 3-8.?

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