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第一节 腹腔实质性气管损伤 第二节 腹腔空腔器官损伤 第三节 泌尿系损伤 第一节 腹腔实质性气管损伤 一、鉴定标准条款
二、释义 本节所称的腹腔实质性器官包括肝、脾与胰腺。 (一)肝损伤肝脏为人体最大的实质性器官，大部分位于腹腔右上部，隐藏在右侧膈下和季肋部深面，仅小部分超越正中线而达腹腔左上部。肝损伤按其程度与部位可以分为: (1)肝包膜下破裂。出血在肝包膜下可形成血肿，达到一定量时或压迫肝组织造成局部坏死，或继发感染形成肝脓肿，或包膜破裂转为真性破裂。 (2)中央型破裂。一般易形成巨大血肿而压迫肝组织造成广泛肝坏死，也易继发感染形成肝脓肿。 (3)真性破裂。是指肝实质或被膜均发生破裂，此时视破裂的程度和部位，多易致腹腔积血和/或因胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，引起急腹症。 根据外伤后案情及病史，包括症状和体征，结合超声、CT、MRI等辅助诊断，以及腹腔穿刺、腹腔灌洗等手段，可明确诊断;手术探查可确诊。近年来有临床研究显示，腹腔穿刺的阳性结果太过敏感且缺乏器官特异性，若根据腹腔穿刺试验阳性即实施剖腹探查术，术中往往仅发现器官表浅裂伤且大部分出血已经停止，据统计约有67%的伤者并不需要剖腹探查手术。 肝破裂手术治疗的方式主要包括缝合、纱布填塞、肝动脉结扎术、肝切除术、肝移植术等。 掌握本标准重伤二级“肝破裂，须手术治疗”的鉴定要点，须严格把握手术适应征，结合手术方式全面分析，应强调要达到的程度须同时符合:(1)肝真性破裂，或者肝包膜下破裂血肿张力大随时可发生真性破裂，或者肝中央型破裂血肿量大不处理会形成继发性肝脓肿;(2)确需实施手术，若不采取手术治疗，可危及生命或出现危及生命的并发症。 肝包膜破裂有时可伴有浅层肝实质裂伤。若剖腹手术中发现肝包膜破裂范围小，仅予压迫或用明胶海绵等物即可止血，无须采取上述肝破裂手术方式的,符合本标准规定的轻伤一级程度。 本标准所称的肝实质内血肿直径2.0cm以上须符合以下条件:(1)肝实质内出血并致血肿形成，血肿位于肝实质内;(2)超声探查测定血肿直径2.0cm以上，或者CT显示血肿最大层面直径在2.0cm以上。若血肿形状欠规则，可测量血肿面积最大层面所显示的血肿面积,并换算成血肿直径。也可采用其他影像学方法证实。 若肝包膜下出血积聚已形成小血肿，或肝实质内血肿直径未达2.0cm，经非手术治疗即可逐渐吸收的，符合本标准规定的轻伤二级程度。经影像学检验或手术直视证实为肝挫伤的，可依据相应条款鉴定为轻伤二级。若仅为临床疑诊“肝挫伤”，但缺乏相关客观证据支持的，则不宜鉴定为轻伤，可根据具体情况，参照标准相应条款及损伤程度等级划分原则，鉴定为轻微伤。 根据案情及病史材料、损伤情形、治疗依据或方式一时难以确定的，鉴定损伤程度时“宜轻不宜重”。 (二)脾损伤 脾脏为实质性器官，位于左季肋部深处。脾脏很伤可分为创伤性、医源性和自发性三种，创伤性占据大多数。 按损伤程度与部位可以分为:(1)中央型破裂。是指脾脏实质深部的破裂，可发生局限性出血或形成血肿，若出血可自行吸收，临床上可无明显症状和体征。(2)包膜下破裂。是指脾脏实质周边部破裂，山于包膜完整，出血积聚于包膜下形成张力性血肿，如果血肿较小可无临床表现。(3)真性破裂。是指脾脏实质和包膜同时破裂出血，轻者线条状破裂，出血较慢，而常见于脾上极膈面;重者粉碎性破裂出血，如位于脾门者可立即发生失血性休克。 上述三种类型的脾损伤在一定条件下可互相转化，尤其是中央型破裂可发展成包膜下破裂，而包膜下破裂发展可成真性破裂，后者常发生于外伤I-2周以后，约75%发生于外伤后两周以内，故又称为迟发性脾破裂。迟发性脾破裂占闭合性脾破裂的15%左右，其机理一般认为系由于脾包膜下破裂，形成张力性血肿，或包膜下裂口为血凝块或大网膜包绕而暂时不出血，当压力增大到一定程度或活动过早时，即可引起大出血。且有报道认为.迟发性脾破裂一般发生于健脾。因迟发性脾破裂系外伤后间隔一段时间发生，故认定其与外伤的关系须更为谨慎。若手术治疗的，则其病理检验结果对鉴定具有特别重要的意义。 若病理检验结果支持，加之经调查排除脾破裂前一段时间内有其他胸、腹部外伤史的，可认定其与本次外伤存在直接因果关系。 根据外伤史、内出血的临床表现，结合医学影像学检查，即可明确诊断。 基于近年来对脾脏与免疫相关功能的进一步深人研究，临床上业已逐渐改变一旦发生脾破裂即行啤切除的传统观念。目前多主张先行非手术治疗观察出血是否能够自行停止，在出现手术适应征时及时中转手术。手术适应征包括:(1)出现失血性休克的临床表现;(2)粉碎(挫碎)性脾破裂，脾门附近脾破裂，脾门血管损伤，出血不能自止;(3)脾包膜下破裂伴有活动性出血，脾实质内血肿直径超过5cm或伴有活动性出血、血肿持续扩大;(4)累及脾段或脾门血管造成25%以上脾组织无血供。 即使行手术治疗也主张尽可能保留脾脏，采取的术式包括:(1)单纯缝合(可用网膜或人工材料衬垫);(2)部分脾切除(多适用于脾下极或上极损伤);(3)脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，或者合并空腔器官破裂致腹腔严重污染，高龄或多发伤伤情严重须尽快结束手术者，应行全脾切除术。对于年幼儿童或青少年，为防止脾切除术后暴发性感染(OPSI)，可将约1/3脾组织切成薄片或小片埋人网膜囊中进行自体移植，成年人则无此必要。原先已经存在病理性脾肿大的脾脏(如疟疾脾、充血性脾大等)发生损伤，也应切除。 本标准所称的重伤二级“脾破裂，须手术治疗”须符合:脾脏真性破裂，严重的中央型破裂或其他部位、性质的脾破裂，包括迟发性脾破裂，具有手术适应征，不及时采取手术治疗可危及生命，且已行手术治疗的(包括上述多种手术方式)。 若剖腹手术中发现脾包膜破裂范围小，仅予压迫或用明胶海绵等物即可止血，无须采取上述脾破裂手术方式的，符合本标准规定的轻伤一级程度。 本标准所称的脾实质内血肿直径2.Ocm以上须符合以下条件:(1)脾实质内出血并致血肿形成，血肿位于脾实质内;(2)超声探查测定血肿直径2.0cm以上，或者CT显示血肿最大层面直径在2.Ocm以上。 若脾包膜下出血积聚已形成小血肿，或脾实质内血肿直径未达2.0cm，经非手术治疗即可逐渐吸收的,符合本标准规定的轻伤二级程度。 经影像学检验或手术直视证实为脾挫伤的，可依据相应条款鉴定为轻伤二级。若仅为临床疑诊“脾挫伤”，但缺乏相关客观证据支持的，则不宜鉴定为轻伤，可根据具体情况，参照标准相应条款及损伤程度等级划分原则，鉴定为轻微伤。 自身原有病理性脾肿大的伤者易发生自发性脾破裂，也可在遭受轻微外力作用时发生严重的脾损伤，鉴定时应区别不同情况，从腹部损伤的强度(主要是单位面积受力大小)、速度、硬度、外力作用部位与作用方向、伤者自身病理情况以及伤者在受力时的自我保护等多方面因素加以全面分析。对于脾破裂后行脾脏切除术者，一般均应关注脾脏标本的病理诊断结果，符合外伤性脾破裂、排除脾脏本身病变的，方能直接按照相应损伤程度鉴定条款给出鉴定结论;对病理诊断不能确认或存在争议的，应建议调取脾脏标本、组织块和/或病理组织切片，重新审阅，务必慎重对待。 (三)胰损伤 胰腺呈带状，位于腹上正中和腹左上区最深处，横跨第1、2腰椎。胰损伤多为钝性暴力所致，可分为: (1)胰腺血肿，多为包膜下血肿; (2)胰腺包膜破裂，不伴有胰腺实质损伤或仅有轻微的浅层胰腺实质损伤，不伴有胰管损伤及组织缺损;(3)胰腺破裂(包括断裂、碎裂)，往往伴有胰管损伤和/或组织缺损。 因胰腺位于上腹部后腹膜后深处，临床诊断有一定困难。血清淀粉酶和腹腔穿刺液中测得高数值淀粉酶有重要诊断参考价值。B超、CT等医学影像学检查有助于明确诊断。细致的手术探查一般不至于漏诊。 疑有胰腺损伤且考虑可能存在胰腺外分泌者，具有手术探查的适应征。对于不伴有胰管损伤的胰腺挫伤，手术通常仅采用局部引流即可。不伴有主胰管损伤的一般裂伤，可做缝合修补。严重挫裂伤或横断伤，宜行切除一吻合术或其他相应术式。 胰腺损伤的主要并发症是假性囊肿形成、胰腺脓肿和胰痰。胰腺假性囊肿的形成多由于胰液、渗出液、坏死组织、血液的积存，刺激周围组织产生炎症和纤维结缔组织增殖反应，生成一层纤维性的囊壁而成。其治疗多采用囊肿一空肠或囊肿一胃吻合术。 本标准重伤二级所称的“胰破裂，须手术治疗”，应具备如下要件: (1)术前或术中明确胰腺损伤，具有手术适应证，经缝合修补或切除一吻合等手术(一般不包括单纯局部引流术)等治疗的; (2)胰腺损伤后假性囊肿形成、胰腺脓肿或胰痰，具有手术适应征。 本标准轻伤一级所称的“胰腺包膜破裂”是指可考虑采取非手术治疗或探查术中发现、仅需行局部引流术而无须进一步手术的情形，包括: (1)胰腺包膜破裂，不伴有胰腺实质损伤; (2)胰腺包膜破裂，相应部位存在轻微的浅层胰腺实质损伤，但不伴有胰管损伤及组织缺损。 本标准轻伤二级所称的“胰挫伤’是指经医学影像学检查发现的胰腺挫伤灶，不伴有胰腺外分泌症状和体征，不具备手术适应征,经积极的非手术治疗可逐渐吸收的情形。 (四)肝功能损害肝损害后遗肝功能损害的分级见附录B.7.1肝功能损害，表B.4肝功能损害分度。 第二节 腹腔空腔器官损伤 一、鉴定标准条款
二、释义 本节所称的腹腔空腔器官包括胃、十二指肠、小肠(空肠、回肠)与结肠(盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠)。 (一)胃损伤 胃损伤包括机械性损伤与化学性损伤。机械性胃损伤又可包括胸部或腹部穿透伤累及胃部，闭合性腹部外伤致胃损伤。机械性胃损伤多合并腹腔乃至胸腔其他器官的损伤。化学性胃损伤多系吞咽强酸、强碱等化学物质引起，同时可伴有口腔、食管甚或十二指肠、上段空肠的损伤，多导致胃钻膜充血、水肿、糜烂和溃疡形成，重者猫膜坏死、脱落或穿孔乃至严重的胃、十二指肠广泛坏死，且常遗留幽门瘢痕狭窄等后遗症。 从病理上分类，胃损伤包括胃壁挫伤、胃壁不全层破裂(穿孔)及胃全层破裂(穿孔)等。机械性胃损伤多首先伤及胃的浆膜层与浆肌层，再波及胃壁全层。若损伤尚未累及胃壁全层，多不伴有明显的症状或仅有局限性腹部疼痛，有时不易被诊断，多系在因其他手术适应征行剖腹探查时偶然发现。若伤及胃壁全层，则立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，可伴有肝浊音界消失，影像学检验提示膈下出现游离气体，胃管内引流出血性物等表现。化学性胃损伤的起始损伤部位为粘膜，只有伤情特别严重时才会造成胃壁全层坏死、穿孔，且穿孔多发生于吞咽化学性物质后1-2日。 胃损伤的手术方式包括破裂(穿孔)缝合修补，胃部分切除乃至全切除等。 木标准重伤二级所称的“胃全层破裂，须手术治疗”，是指机械性或化学性胃损伤，致胃壁全层贯通或者破裂，致使胃内容物流人腹腔，引起化学性腹膜炎，并很快发展为感染性腹膜炎，确需实施缝合修补，胃部分切除乃至全切除等手术治疗，否则可危及生命的情形。 本标准轻伤一级所称的“胃非全层破裂“，是指机械性或化学性胃损伤，致胃壁的完整性遭到部分或大部分破坏，但尚未达到全层贯穿的程度。可以是机械性损伤引起胃浆膜层与浆肌层破裂而猫膜层与粘膜下层尚完整，也可以是化学性损伤引起的胃黏膜层和黏膜下层损伤(须达到黏膜坏死、脱落，并合并黏膜下层损伤的程度）。在剖腹探查中发现胃非全层破裂时行缝合修补术，在纤维胃镜检查中发现胃黏膜损伤实施针对性治疗，均不属于重伤二级所说的“手术治疗”。 本标准轻伤二级所称的“胃挫伤”主要是指机械性损伤致胃壁浆膜层与浆肌层挫伤，经医学影像学检查或手术直视证实。临床疑诊为“胃挫伤”，但缺乏客观证据支持的，不宜援引本条款鉴定为轻伤二级。 (二)十二指肠损伤 十二指肠部位深在隐蔽，其损伤较为少见，多为上腹部穿透性损伤引起，或者诸如交通事故时方向盘撞击所致的上腹部闭合性损伤引起。十二指肠死亡率可达12%-30%，延误诊治者死亡率更高。十二指肠破裂，肠内容物流入腹腔时，腹膜炎诊断较容易，手术适应征十分明确，一般不至于有争议。手术方式包括:单纯修补术、带蒂肠片修补术、损伤肠段切除一吻合术、十二指肠憩室化手术、幽门旷置术、胰头十二指肠切除术(包括相应的改良手术)等。 十二指肠破裂一旦确诊并经手术证实，符合本标准重伤二级“肠全层破裂，须手术治疗”、的规定。 因十二指肠隐蔽，非全层破裂伤较少能获得明确诊断，故临床少见。若在剖腹探查术中证实存在此类损伤，可符合本标准轻伤二级十二指肠“非全层破裂”的情形。 十二指肠化学性损伤多同时合并胃损伤，其损伤程度鉴定原则也同胃损伤。 本标准轻伤二级所称的“肠挫伤”主要是指机械性损伤致肠壁浆膜层与浆肌层挫伤，经医学影像学检查或手术直视证实。临床疑诊为“肠挫伤”，但缺乏客观证据支持的，不宜援引本条款鉴定为轻伤二级。以下小肠、结肠挫伤的鉴定与本处说明一致，不再赘述。 (三)小肠、结肠损伤 1.小肠、结肠破裂伤穿透性或者闭合性腹部损伤致小肠、结肠全层破裂伤，肠内容物流出，引起腹膜炎症状和体征，即符合本标准相应条款之规定，属重伤二级。 若损伤尚未累及肠壁全层，如仅致浆膜层或浆肌层破裂，符合本标准相应条款之规定，属轻伤一级。 2.损伤后肠梗阻、肠扭转肠梗阻是一种常见的外科急腹症，其病因较为复杂，主要可分为三大类:(1)机械性;(2)动力性;(3)血运性。损伤后肠梗阻可能是机械性因素引起，如肠管创伤、腹内疝等;也可能是动力性的，多由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛(如常见弥漫性腹膜炎引起麻痹性肠梗阻、慢性铅中毒引起肠痉挛等);肠系膜血管损伤则可导致血运性肠梗阻等。 损伤后可出现水电解质和酸碱失衡、休克、脓毒症、呼吸和心脏功能障碍等全身性以及肠腔积气积液、肠蠕动改变、肠壁充血水肿与通透性改变等局部病理生理改变。以腹痛、腹胀、呕吐、排便排气减少乃至停止等为主要症状，体征随病情进展而有不同特点，如纹窄性肠梗阻或单纯件肠梗阻达晚期者，肠壁可出现坏死、穿孔并腹腔感染、炎症，可表现出腹膜炎体征。X线摄片(包括平片及钡灌肠)有助于辅助诊断。 肠扭转的治疗需根据梗阻性质、部位、程度及病因综合决定，包括非手术治疗与手术治疗。手术的目的是解除梗阻、去除病因。术式包括:(1)单纯解除梗阻的手术;(2)肠切除一吻合术;(3)肠短路吻合术;(4)肠造口术或肠外置术。 肠梗阻的损伤程度鉴定宜关注致伤方式、损伤后症状与体征、肠扭转部位、性质与诊疗情况，结合其有无既往史及自身解剖特点等因素，参照标准相应条款规定，全面分析，综合鉴定。对于经非手术治疗而自行缓解的，一般不宜鉴定为重伤、轻伤。 损伤后肠扭转是指腹部受外力作用后，引起一段肠拌以其系膜为长轴发生180°一360°以上的旋转而导致的肠管梗阻现象，既有肠管梗阻，又有肠系膜血管的扭折不通，属闭襻性并绞窄性肠梗阻。其发生通常与以下因素有关: (1)解剖因素，如肠系膜先天性过长;(2)重力因素，如肠蛔虫团、饱食、肠壁大肿物等;(3)动力因素，如肠蠕动紊乱、突然的体位改变等。如无以上因素，则可能是因为:(1)肠管剧烈和不规则的蠕动;(2)局部肠拌挫伤，甚至血肿形成等;(3)外伤后剧烈运动和体位变化等。 肠扭转多发生于小肠与乙状结肠。小肠扭转者常突发持续性腹部剧痛并阵发性加重，多伴有呕吐、腹胀等表现，查体可及腹部压痛、肠鸣音减弱及气过水声，X线平片有助于诊断，但术前通常仅能考虑为纹窄性肠梗阻，常需手术探查方能明确诊断。乙状结肠扭转常多见于乙状结肠冗长，有长期便秘史的老年人，常有腹部持续性胀痛，逐渐隆起，以左腹部为甚，下腹坠痛感但无排气、排便，查体叩诊呈鼓音，压痛及肌紧张均不明显，X线平片可见巨大双腔重启的肠撑，且有液平面。乙状结肠扭转可反复发作，部分急性发作者可出现严重的肠管充血、缺血，须及时处理避免肠坏死。 肠扭转可行纤维结肠镜检查与复位等非手术治疗，但相当部分难免剖腹手术。手术操作可考虑保留肠管，但须注意观察生活力，明确有坏死的肠段应切除。 损伤后肠扭转的伤病关系分析宜掌握以下原则: (1)外伤史明确，自身因素不明显，肠扭转与外伤时间间隔密切，分析外伤是肠扭转的主要原因;(2)若认为解剖因素与外伤因素共同作用，两者兼而有之、缺一不可，则判定为伤病共存、作用基本相当;(3)若认为肠扭转以解剖因素为主，应判定外伤为疾病的次要原因。在作出上述伤病关系的判定后，再行损伤程度鉴定。 3.损伤致肠瘘肠瘘包括肠与其他器官(如腹腔、胃等)的内瘘，以及肠与腹壁外的外瘘。肠瘘的病因包括:(1)先天性畸形;(2)手术;(3)损伤;(4)肿瘤，炎症。腹部开放性或闭合性损伤致肠破裂、局部感染等，若伤情严重或治疗不够及时、有效，可导致肠疾。治疗上可分为控制感染、局部引流、封堵及营养支持等非手术治疗以及手术治疗。肠瘘的手术可分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等为辅助性治疗手术，而目的在于消除肠瘘而施行的修补、切除等则属于确定性手术。确定性手术治疗方式因病情可有较大差异，大致包括:(1)肠瘘局部肠襻切除一吻合术;(2)肠管部分切除一吻合术;(3)肠襻浆膜覆盖修补术;(4)带蒂肠浆肌层覆盖修补术;(5)肠疾部外置造口术;(6)肠旷置术。 本标准重伤二级所规定的“腹部损伤致肠瘘”应指: 肠损伤或者损伤致腹腔感染后肠内瘘或外瘘形成，具有行确定性手术治疗的适应证，否则肠瘘不能自愈，危害器官功能及人体健康。经非手术治疗或未经确定性手术治疗，肠瘘自愈的情形，不属于本条所规定的轻伤二级，可根据原发性损伤及损伤的其他并发症参照相应条款作出鉴定。 在援引本条款进行鉴定时还应注意排除自身疾病(如易引起感染并致感染不能控制的慢性疾病)及负面医疗行为等方面因素的影响。 (四)胆囊、胆道损伤胆囊、胆道均属肝外胆系。胆道包括了左右肝管、肝总管与胆总管，还包括了与胆囊相接的胆囊管。这些解剖结构部位深在隐蔽，受伤机会较小，据统计约85%的胆囊、胆道损伤系由腹部穿透伤引起，且多伴有邻近器官如十二指肠、胰腺、比邻血管等的损伤，术前有时难以确诊，往往在手术探查中才能发现。但一旦漏诊，后果则极为严重。 胆囊损伤，一般宜行胆囊切除术。胆总管破裂，宜在裂口外另做切口置人“T”形管外引流;胆总管完全断裂，则手术更为复杂，遗留胆总管狭窄等后遗症的机会也明显增加。 腹部损伤致胆囊、胆道损伤(包括破裂等)，具有行胆囊切除术或者胆总管引流术等手术适应证的，符合本标准规定的“胆囊或者胆道全层破裂，须手术治疗”之规定，属重伤二级。 本标准轻伤一级中所称的“胆囊或者胆道非全层破裂”，在实际损伤中往往并不单独存在，而往往合并有其他损伤。合并其他损伤的，可依据相应标准条款进行鉴定。确需依据本标准条款鉴定的，应注意与第5.7.2b条的鉴别，在类似下述情形下结合损伤程度等级划分原则可考虑:(1)胆囊或者胆道壁层存在损伤，致完整性受损，但尚不至于形成开放性损伤，经一般对症处理可以自愈;(2)胆囊或者胆道周围损伤致血肿形成并压迫引起功能障碍，需行手术清除，但无须行胆囊切除或胆总管外引流等术式;(3)胆囊损伤(如胆囊壁挫伤等)，尚不具备胆囊切除术的手术适应证，但为观察治疗需要，行胆囊造口术。 本标准轻伤二级所称的“胆囊、胆道挫伤”主要是指机械性损伤致胆囊或胆道外壁挫伤，经医学影像学检查或手术直视证实。临床疑诊为“胆囊、胆道挫伤”，但缺乏客观证据支持的，不宜援引本条款鉴定为轻伤二级。 肝外胆系损伤遗留影响肝功能的后遗症，应根据本标准相应条款鉴定损伤程度。 (五)消化吸收功能严重障碍本标准重伤一级规定的“胃肠道损伤致消化吸收功能严重障碍，依赖肠外营养”，是指爆炸、交通事故或其他严重腹部外伤所致胃肠道(尤其是小肠)广泛损伤而不能仪留一导致短肠综合合征等后遗症，消化吸收功能基本丧失，不能通过经日获得足够的营养支持，须完全依赖肠外营养(如静脉营养)支待或须依赖肠外营养补充，方能维持生命的情形。损伤后因治疗或康复需要临时性采取禁食或限制饮食措施而实施肠外营养，因损伤影响消化吸收功能需依赖肠内营养支持的，均不属于本条所规定的重伤一级的情形，可根据原发性损伤及其并发症，参照本标准相应条款作出鉴定结论。 第三节 泌尿系损伤 一、鉴定标准条款
二、释义 (一)肾损伤及其并发症 1.肾损伤多数肾损伤系由于钝性暴力作用所致，开放性肾损伤多合并腹部其他器官损伤。病变肾如积水或肿瘤易招致损伤。 肾损伤的分类方法大致有两种。其一是按程度分为两级，即分为轻度损伤(包括肾挫伤，1cm以下的肾裂伤)与严重损伤(包括lcm以上的肾裂伤，贯通收集系统的损伤，粉碎性损伤及血管性损伤);其二是按损伤程度分为五级，即挫伤为I级，无肾实质裂伤的局限性包膜下血肿或局限性肾周围血肿为II级，肾皮质裂伤深度<1cm无尿外渗的为III级，肾皮质裂伤>lcm而无收集系统裂伤或尿外渗以及贯通肾皮质、髓质、收集系统的裂伤为IV级，肾动、静脉主干损伤出血、肾粉碎性损伤或者肾蒂断裂为V级。 肾损伤后常形成肾周血肿、肾包膜下血肿或者肾实质内血肿，经超声、CT等医学影像学检查可以明确诊断。 血尿程度与肾损伤程度并不总是一致，如在肾血管断裂或未伤及收集系统的肾损伤可不出现血尿，故仅供鉴定时参考。 轻度肾损伤采用非手术治疗，大多数闭合性肾损伤已不再需要手术治疗。肾损伤手术治疗的适应征包括: (1)开放性肾损伤;(2)闭合性肾损伤，一旦确定为完全性肾断裂、肾碎裂及肾蒂损伤;(3)非手术治疗期间观察生命体征仍未见改善，提示有活动性内出血;(4)血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容持续降低;(5)腰腹部肿胀有明显持续加重趋势。 手术方式包括:(1)引流术;(2)肾切除术;(3)肾部分切除术;(4)(选择性)肾动脉栓塞术等。 掌握本标准重伤二级条款“肾周血肿或者肾包膜下血肿，须手术治疗”的鉴定原则，应注意同时满足以下要件:(1)肾脏存在闭合性或开放性损伤的损伤基础:(2)经医学影像学检查或手术探查证实存在肾周血肿或者肾包膜下血肿;(3)具有行手术治疗的适应证，且已经行上述手术术式之一种。 肾挫伤的鉴定，应把握本标准轻伤二级第5.7.4e条的规定，鉴定时往意:(1)具有引起肾挫伤的损伤基础;(2)经医学影像学检查或手术探查证实存在肾挫伤灶，必要时影像学随访提示挫伤灶存在逐渐吸收的动态变化;(3)手术治疗适应征不充分，经非手术治疗即可自愈。是否存在血尿及血尿的程度并非确认是否存在肾挫伤及判定肾挫伤严重与否的根本依据。上述肾损伤分级中的轻度肾损伤与I级、n级肾损伤属于本标准所规定的轻伤二级。 原有病变(如肾积水、肾囊肿、肾肿瘤、肾结核等)的肾脏在受到轻微震动时也可能导致肾损伤，鉴定时应考虑外界暴力轻度与肾损伤之间的因果关系，再做出损伤程度鉴定。 2.外伤性肾积水 肾脏、肾盂一输尿管连接处、输尿管乃至尿道等任何部位的创伤引起出血、感染、纤维化、瘢痕狭窄或者外来压迫，均可能引起肾积水。外伤性肾积水可导致肾小球滤过膜面积减少、有效滤过率降低，进而影响肾功能。 诊断上主要依据:(1)损伤病史，有时可能比较隐匿且症状不甚明显;(2)实验室检查，包括镜下或肉眼血尿、蛋白尿、结晶尿、脓尿或管型;(3)超声探查，为简便、有效、无创伤的检查手段;(4)X线检查，包括尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)、经膀胧镜逆行尿路造影及经腰部穿刺肾盂输尿管造影等;(5)同位素肾图;(6)CT和MRI;(6)尿动力学检查;(7)输尿管肾盂镜检查等。 其治疗原则为尽早解除梗阻、去除病因、最大限度地保护肾功能、控制感染、预防并发症。主要治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。经非手术效果不佳的，具有手术适应征。主要的手术方式包括:(1)肾孟成形术;(2)枪尿管侠窄扩张成形术;(3)输尿管肾下盏吻合术;(4)肾切除术等。手术途径可以是开放性手术，也可以是腹腔镜、经皮肾镜或输尿管膀肤镜等内镜微创手术。 本标准重伤二级“外伤性肾积水”条款规定的是指以下情形:(1)尿路损伤致一侧或双侧肾积水，具有手术适应征;(2)尿路损伤致肾积水，一侧肾功能基本丧失，具有手术切除的指征。 关于一侧肾功能的评价，推荐外源性放射性标记物(如99mTc一DTPA)的肾脏排泄率测试，该试验是测定肾小球率过滤的“金标准”，准确率高，且其可以分别测得两侧肾脏各自的肾小球滤过率，用于评价单侧肾功能。一侧肾功能障碍的程度可根据肾小球滤过率检侧结果作如下分级，一侧肾功能轻度障碍(30-45ml/min)，一侧肾功能中度障碍(10-30ml/min)，一侧肾功能重度障碍(<lOml/min)。根据分肾功能的测定结果，当一侧肾功能达重度功能障碍时，可考虑患肾切除，否则应尽可能保留该肾脏。 轻度肾积水或一过性肾积水，无须手术治疗者，不属于本条重伤二级的范畴。 3.损伤致肾性高血压 肾性高血压属继发性高血压，多系由于单侧或双侧肾动脉主干或其分支狭窄，致受累肾血流减少或肾缺血，引起肾尿液生成和内分泌功能异常，终而导致高血压。各种原因的外伤导致肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾包膜下血肿机化、尿外渗引起肾周组织纤维化、肾实质损伤后广泛瘢痕形成(瘢痕肾)、肾内假性动脉瘤、动静脉瘘、肾动脉及其分支狭窄、部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉等，均可引起肾血流量下降、肾缺血，继而引起肾素一血管紧张素系统活性增加。导致动脉血压上升。鉴定时需与动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、先天性肾动脉发育异常等自身疾病鉴别。常用的诊断技术包括周围循环肾素活性测定(周围循环肾素值<5UGA1/ml·h者基本可以除外肾性高血压;若大于此值则应进一步作分肾静脉肾素活性测定)、排泄性尿路造影、分肾功能检测、同位素肾图、多谱勒超声检查及腹主动脉一肾动脉造影、数字减影血管造影、螺旋CT血管成像或磁共振血管成像等血管造影检查。 确诊为损伤致肾性高血压，即符合本标准相应条款规定的重伤二级。 4.外伤性肾动脉瘤与外伤性肾动静脉瘘开放性肾损伤偶可并发肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤，是肾血管性高血压的原因之一。 外伤性肾动脉瘤多为动脉损伤，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，数周后，血肿外壁逐渐被机化，腔内表面则有内皮覆盖，血流不断通过动脉裂口，循环进出血肿腔，形成瘤样病变，故又称为外伤性肾假性动脉瘤。 肾假性动脉瘤一旦形成，多数难以自愈，有导致大出血的风险，可能危及生命，应予及时处理。本病常以外伤后迟发性血尿就诊，医学影像学检查(如数字减影血管造影，即DSA)，有助于明确诊断。手术治疗，包括超选择性血管栓塞术，是有效的治疗方法。 外伤性肾动静脉瘘属外伤继发性病变，需与原发性及特发性相鉴别，主要检查手段为肾动脉造影。原发性肾动静脉瘘又称先天性动静脉瘘，肾动脉造影表现为曲张的血管团，内有多支动静脉瘘，一般位于集合系统黏膜下的固有层中，因而易破溃入集合系统引起血尿。继发性肾动静脉瘘相对多见，肾动脉造影表现为单支动脉通过一扩张的血管腔与静脉直接相通，病变部位不定，与病因直接有关，其临床表现多出现肾性高血压，肉眼血尿明显少于原发性者。特发性肾动静脉瘘最为少见，一般认为是肾脏的假性动脉瘤破溃人邻近静脉而形成，其影像学表现与继发性者相似。 掌握本标准重伤二级“外伤性肾动脉瘤;外伤性肾动静脉瘘”之条款规定，需注意把握以下原则:(1)具有引起上述病变的损伤基础;(2)经影像学检查证实;(3）导致包括肾性高血压在内的各种并发症。确证因损伤导致上述病变的，可依据本条款鉴定为重伤二级。 (二)输尿管损伤 1.输尿管损伤致尿外渗因输尿管的解剖位置及其活动性，外伤所致的损伤并非多见。闭合性腹部损伤导致输尿管损伤，多位于肾孟、输尿管交界处，其次是行经于横突前面的输尿管。开放性输尿管损伤常伴有其他器官损伤，以输尿管中、下段为主。另外，医源性损伤尤其是腔内镜手术操作引起的损伤也非罕见。 此处所指的“尿外渗”是指输尿管真性破裂伤，尿液从裂口渗出到周围组织。输尿管损伤可以是开放性损伤或者闭合性损伤引起，也可以是医源性损伤引起。此类情况多需经手术治疗才能治愈。 凡可以认定为输尿管真性破裂致尿外渗的，符合本标准规定的重伤二级。 2.腹部损伤致尿瘘腹部损伤(包括开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤)致肾孟、输尿管、膀胧、尿道等尿路结构与腹壁创口、肠道或者阴道等部位相沟通，形成尿瘘，经久不愈。 与腹部体表直接沟通的，形成外瘩;与肠道或者阴道沟通的，形成内瘘。尿瘘多需经手术治疗方能愈。 可以通过影像学造影检查明确诊断。 凡认定为腹部损伤致尿瘘，符合本标准规定的重伤二级。 3.外伤性血尿肾、输尿管、膀胧、尿道损伤均可引起血尿，医学影像学检查有时可能难以明确损伤灶。排除尿路结石、肿瘤、血管畸形、感染等病理状况，结合外伤性血尿经对症治疗多在短期内可自行痊愈的病程特点，可认定为外伤性血尿，并据此做出鉴定结论。若血尿程度严重或者病程迁延，多可能存在较重的器质性损伤或者疾病，应综合泌尿系统全面检查结果，形成鉴定结论。  来源：“法医”公众号 |
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