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房颤属中医“心悸、怔忡”范畴，其病机复杂，但无外乎虚、实两大类，虚证中以气虚、阴虚多见，实证以痰浊、瘀血、内热多见。然在临床实际工作中，纯实证和纯虚证很少见，往往是虚实夹杂之证，这就为初学者辨证带来一定难度，我们认为，初学者因首先掌握房颤基本的证候要素，即气虚证、阴虚证、痰浊证、瘀血证、内热证。虚实夹杂证无非是上述五大证候要素的不同组合，临证中单证候要素者少见，往往以双证候要素者多见，我们通过前期文献检索、专家调查问卷及名老中医经验总结，并结合其多年临证经验认为房颤的常见证候有四种，即气阴两虚证，阴虚火旺证，痰火扰心证，气滞血瘀证。下面将临床分型诊治的经验介绍如下： 1．气阴两虚证 以心悸气短、神疲头晕、失眠多梦，颧红，舌红少苔，脉弱而数等为常见症。多因先天不足、后天失养、久病、劳累或情志所伤致气阴两虚而发病。治宜益气养阴、安神定悸，方用芪珀生脉汤加味。药用生黄芪30g、琥珀3g、太子参15g、五味子12g、麦冬20g、僵蚕15g。 如心火偏旺、口舌生疮加栀子，兼心脉瘀阻、胸痛、舌紫暗有瘀点者加丹参；若肝肾阴虚，腰酸耳鸣，头晕目眩者加枸杞子、桑寄生、生地。 2．阴虚火旺证 以心悸、心烦、失眠多梦，潮热盗汗、口渴，颧红，舌红少津，脉细数等为常见症。多因素体阴虚或病后失调，以致阴不敛阳，阳亢化热，热邪扰心而发病。治宜滋阴潜阳、镇心安神。方用三参枣芍汤加味。药用太子参15g、沙参12g、玄参12g、炒枣仁30g、白芍10g、生地20g、麦冬20g、生龙骨30g。 如阴虚内热、口干口苦加黄连；阴虚夹有瘀热者，可加丹参、赤芍、丹皮等；夹有痰热用黄连温胆汤，清热化痰。 3.痰火扰心证 以发热口渴，面赤气粗，便秘尿黄，吐痰色黄，或喉间痰鸣，胸闷心悸，烦躁不寐，甚或发狂，或神昏谵语，舌红苔黄腻，脉滑数等为常见症。多因七情内伤、气郁化火、火郁生痰的；或因吸烟、饮茶、喝酒而湿热内蕴、痰火内生的；亦有劳倦、过饱损伤脾胃，积滞生痰的，痰郁日久化热，痰火内扰心神所致。治疗应清热化痰、宁心安神。方用连蒌胆星汤。药用黄连6g、全瓜蒌30g、胆南星12g、合欢皮15g、甘松12g、茯苓30g、苍术15g、竹茹15g、生牡蛎30g。 如大便秘结者，加生大黄泻热通腑。火热伤阴者，加沙参、麦冬、玉竹、天冬、生地等。 4.气滞血瘀证 以心悸、胸闷心痛，胸胁胀满，唇舌紫暗，脉涩等为常见症。多因七情所伤，肝气郁结，气滞血瘀致使心脉不畅，心神受扰而发心悸。治宜理气活血，宁心安神。方用桃红枳鸡汤。药用桃仁12g、红花12g、枳壳15g、鸡血藤20g、郁金15g、白蒺藜15g、元胡12g、丹参20g。 如挟痰浊，而见胸满闷痛，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、半夏理气宽胸化痰。 典型病例 患者，王某，男性，65岁，主因“阵发心悸1年”来诊。在北京某家西医院诊断为阵发房颤，服可达龙已1年，但每日仍发作1-2次房颤，持续约1-2小时，自觉心悸明显，严重干扰其日常生活。症见心悸气短、头晕、神疲乏力，纳少，心烦盗汗，失眠多梦，口干口苦，舌暗红少苔，脉弦数。证属气阴两虚夹瘀热。方用芪珀生脉汤加味。药用生黄芪30g、太子参15g、五味子6g、麦冬12g、琥珀12g、僵蚕12g、丹参15g、赤芍15g、丹皮12g。水煎服，日1剂分2次服。连服14天，房颤发作时，心悸程度较前减轻，病人能耐受一般日常活动。 芪珀生脉汤是我们临床治疗房颤气阴两虚型的经验方。方中重用生黄芪补宗气为主，生黄芪味甘、性温，脾肺之气兼顾，并具升阳之性；太子参、麦冬、五味子相配，重在益气安神，滋阴复脉；琥珀活血祛瘀、安心止惊悸；僵蚕具有镇静、镇惊、熄风等功效。在原方基础上加丹参、赤芍、丹皮等清热活血之品。全方共奏益气养阴、养心安神、兼清热活血之功。 结语 中医药治疗非瓣膜性房颤具有独特的优势，特别是在改善病人症状，和减少房颤发作次数方面效果明显。我们体会临床辨证施治过程中把握以下几点会获得良好的疗效： 1.重视益气养阴法。我们观察到反复发作房颤的病人往往以气阴两虚为主要证型，方用芪珀生脉汤加减，重用生黄芪30～60g，该型患者病位在心，但往往合并脾虚，需加党参、炒白术等健脾之品。高龄患者常伴有肝肾不足，常加枸杞子、桑寄生、生地、山萸肉等补肝肾之品。 2.活血化瘀法贯穿始终。房颤患者往往伴有较高的血栓事件风险，中医认为与血瘀有关，因此活血化瘀法应贯穿房颤治疗的始终，对于血瘀轻症可选用行血活血之品如当归、川芎、丹参等，血瘀较重者选用活血化瘀之品，如三七粉、桃仁、红花等；血瘀重症，宜用破血散结之品，如穿山甲、土元、全蝎、乳香、没药等。 3.宁心安神是关键。房颤患者往往伴有明显的心悸、怔忡表现，其病机为各种致病因素最终影响到心神，导致心神不宁有关。因此治疗需加用安神之品。对于阳气躁动，心神不安的实证患者，常用生龙骨、生牡蛎、琥珀、磁石等重镇安神之品。对于心肝阴血不足，心神失养的虚证患者，常用酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤、远志等养心安神之品，此外还常需配伍养心血之品，如鸡血藤、白芍、生地、当归等。如是心血充足，心神得到足够的濡养，才能发挥正常的生理功能。 4.对于快速房颤患者常常配伍熄风药。房颤乃心房内肌纤维快速不规律颤动所致，与风性主动的特点相符，另外房颤发作时，心房肌的收缩功能丧失，心房肌基本处于强直的状态，《内经》云“诸暴强直皆属于风”，亦是风性主动的特性。因此我们认为快速房颤发作时与患者体内风阳内动有关，故临床辨证施治过程中常配伍僵蚕、白蒺藜、珍珠母、生牡蛎等平肝熄风之品，往往获得良好的疗效。 |
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