截断法在肾脏病的临床运用

截断法在肾脏病的临床运用

刘玉宁¹   方敬爱²   谢院生³北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

            1.    北京中医药大学东直门医院肾病中心（北京.100700）

              2.山西医科大学第一附属医院肾内科（太原.030001）

              3.中国人民解放军总医院肾脏病研究所（北京.100039）

肾脏病每多出现急危重症，如不能急时恰当救治，常使患者陷入邪气鸱张，滋蔓难图之境地。故当重拳出击，以大剂重剂之品以顿挫病势，并抓助邪气入深之道，予以阻截，扭转深陷之病势的功效。上述治疗之法笔者称其为截断法，并运用此法救治急危重证的肾病患者，多有成效。故对此法总结如下，以飨同道。

1.病势慓悍，急当快速截断

截断法即截止阻断的治疗方法，是针对肾脏病的急危重症而确立的治疗方法。由于这些急危重症具有发展快、变化速、来势凶、病势重、威胁大等临床特点。故当治急以“速”，果断重拳出击，以迅速截断扭转病势，防止病情入险生恶。如急进性肾炎，除临床表现急性肾炎综合征外，患者短期内出现少尿及无尿，血肌酐快速升高，肾功能迅速坏转，其早期病理表现为肾小球细胞型新月体或细胞纤维型新月体形成，当此之时，必须迅速采用有效的强有力的治疗措施以逆转病势，如甲基强的松龙冲击疗法，以平抑过亢的炎症反应和免疫反应，否则，在极短时间内（通常2～4周），其基本病理从细胞型新月体转化为纤维型新月体，病变从急性活动性状态变成慢性非活动性病变，从而使肾组织病理改变和肾功能衰竭的临床趋于不可逆转。又如狼疮性肾炎的活动期，其临床的显著病理特点为热毒炽盛。热毒可从肌表内陷深入，始在卫分，旋即进入气分，继而内窜入营，甚则深入血分。亦可由药食之毒，从内而发，初起即见气分热盛或气营两燔的临床表现。由于热毒致病，传变最速，病程中常见气分热盛和气营两燔的证候，而极少见卫分证候。多数病例初发即表现为气营两燔，甚至出现热毒深入血分的危重证候。部分阴虚质燥之人, 虚火内炽，营血久受煎熬，已有沸腾之势，则气热一至，即翕然而起，迅成气营两燔，热毒燎原之势，故对狼疮性肾炎活动期重用大剂清热解毒以清气分热毒，并且不论有无营分、血分证候，皆应伍以透热凉营和凉血散血之品，以气营两清和气血两清，从而迅速截断扭转病势。综上可见，对于以上之病势慓悍，进展迅速，瞬息生变的病证，必须采取强有力的治疗措施，方能力挽狂澜，转危为安。

2.快速截断，遏邪断路共施

肾脏病的急危重症一经发现，必须快速截断。然截断之法，临床意义有二，一顿挫病势，挽危急于须臾之间；二是截断病之去路，防止邪气波及它脏或内陷深入。前者针对鸱张之邪，慓悍之势，重拳出击，以遏制病邪，顿挫病势；后者，观其邪气传入之途，提前阻断。如前言狼疮性肾炎活动期多以气分热盛为临床特点，当重用大剂清热解毒以清气分热毒而顿挫病势；但考虑其邪在气分，极易传入营分，甚至窜入血分，因此，在清解气分热邪之时，要伍以透热凉营和凉血散血之品，以收气营两清和气血两清之效，从而阻断邪入之途径，防止病邪内陷、病变范围扩大。 无须拘泥于在卫汗之可也，到气才可清气之卫、气、营、血梯进治疗法。再如慢性肾炎之湿热郁于上焦，当在辛凉清解，芳香化湿之外，对于素体胃热偏盛者，防其上焦之邪从阳明热化，当伍以石膏、知母清阳明气分之热，以绝邪传阳明而从阳明热化；素体太阴脾虚湿胜者，当伍以党参、白术以健脾除湿，以断邪入太阴而从太阴湿化。邪气侵犯五脏，其病变可能过其间五行生克乘侮之关系而发生传变，如《素问·玉机真脏论》所说“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”，把握五脏疾病传变规律，如“ 五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜病乃死。此言气之逆行也，故死。” 如“肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。”（《素问·玉机真脏论》）从而及早采取治疗措施，截断病邪传变途径，防止疾病传变恶化，此乃见肾之病，知肾传心，当先调心。正是中医学既病防变的防治思想在本法中的体现。

3.实施截断，当须手握利器

    截断之法要想取得顿挫病势和阻止邪气漫延临床效果。必须要有强有力的治疗方法，方能力挽狂澜，转危为安。肾脏病急性期或慢性肾炎急性发作时要快速截断”，充分体现了《素问·阴阳应象大论》“其慓悍者，按而收之”之治急以“速”，快速截断，阻止疾病的发展蔓延的指导思想。在诸多截断疗法中清热解毒是重要的截断方法。毒在肾脏病发生发展过程中起着重要的作用。“毒”有内、外之分，外毒是自然界气候的异常变化而产生的，它涵盖了一切导致人体发生感染性或传染性疾病的病源微生物。内毒是脏腑功能失常所产生的病理产物，包括现代医学所说的免疫复合物和补体的活化所产生的炎症趋因子、膜攻击单位；氧化应激反应形成的氧自由基；细胞因子和炎症介质以及体内代谢产物潴留等。不论是外毒入侵抑或内毒炽燔，其致病的性质不外二端，一是毒具火热之性，火盛为毒；二是毒具毁损之性，对人体脏脏组织极具破坏力。因此，毒邪不除，肾疾难安，且易生灾变。中医清热解毒类药除具有清解热毒之共性外，又兼有疏风、利咽、化痰、通络、凉血、化瘀、祛湿、散结之不同功用，但皆以清热解毒为其重要功用。肾脏病毒邪炽燔而使用清热解毒药时，其要有三，一是使用要早，防邪气滋蔓而难以图治；二是药量要大，重拳出击，力挫病势；三是服药间期要短，可一日数服，以收截断扭转之效。临床上常用的清热解毒药有射干、银花、连翘、苦参、黄连、黄芩、黄柏、山栀、蒲公英、大青叶、板蓝根、穿心莲、鱼腥草、紫花地丁、野菊花、龙胆草等。笔者治疗急性活动性狼疮性肾炎时，认为此期是本病的快速进展阶段，证候是以热毒为著，而最喜用清瘟败毒饮，该方集白虎汤、犀解地黄汤和黄连解毒汤之清气、凉营、解毒于一方。从而大清气分、营及血分邪热而直折毒势。此乃截断病情进展的关建。逐水通便是治疗肾脏病急危重症快速截断的重要手段。本法是通过泻肺逐水，荡涤肠胃，清除停痰、积饮，燥屎、溺毒、直捣病之窠穴，引而竭之，截除病邪。因此，是快速截断的重要手段。临床上笔者常用葶苈大枣泻肺汤之泻肺逐水治尿毒症心包腔积液之喘闷、心悸；用已椒苈黄丸之逐肠间水气治疗肾病综合征腹腔积液之腹满如囊裹水；用小承气汤通腑泻浊治疗肾功能衰竭之呕恶、尿闭。确能收到斩关夺将，逐水导滞，疏通壅塞，阻截传变之功。凉血散瘀在肾脏病血尿之治疗上如能及时采用，可收较好疗效。笔者临床发现：IgA肾病患者，常常在其邪热初犯咽喉，刚刚出现上焦卫分或气分热盛症状，旋即见有血尿加重，甚至出现肉眼血尿的临床表现。此以热从咽喉之络脉窜入肾络，灼热肾之络体，鼓荡络血，迫血妄行，轻则络伤血渗，重则络破血溢。治疗除重用清咽解毒药外，更当及时采用凉血散瘀之法，常见药物有生地、四季青、大青叶、赤芍、丹皮、玄参、水牛角、紫草等。清镇潜降法亦为肾脏病急危重症快速截断的重要手段之一。该法是针对肾脏病之肾络风动而出现血压急剧升高，甚至出现恶性高血压而采用的截断方法。肾络风动是肾脏病迁延不愈，痰浊阻滞肾络，浸淫络体，以致络道狭窄，络体失柔，复因烦劳张阳或郁怒伤肝，卒然间肝阳暴张，窜入肾络，引起络伤风动，上冲于脑而见头晕目眩，头胀头痛，视物模物，脉弦等临床症状；甚至出现头痛欲裂，视物黑矇，肢体抽搐，尿沫增多，呕恶尿闭之危重症候。此时当急投清热镇肝、潜阳熄风之法，方药可在清代张锡纯《医学衷中参西录》镇肝熄风汤上加减：牛膝、生赭石、川楝子、生龙骨(捣碎)、生牡蛎(捣碎)、生龟板(捣碎)、生杭芍、玄参、天冬、生麦芽、茵陈、夏枯草、钩藤、地龙、僵蚕等。以上诸法堪称是截断法中的利器，用之及时得当，确能迅速稳定病情，逆转病势。

4.截断之余，不忘调理善后

截断法是针对肾脏病急危重症所采用的治疗方法。且以“泻其有余”为治法特点。故在上述清热解毒、逐水通便、凉血散瘀和清镇潜降诸法的临床运用中，皆具有药多、性猛、量大、治急之治疗共性，否则难以收到顿挫病情，逆转病势之截断扭转之功用。然而，实施截断疗法后，要充分考虑到截断诸法之重拳出击之后，可能导致患者出现的阴伤、阳损、气虚、血亏、津亡等诸多临床情况，及时给予调理善后。如重用清解，有伤阳遏阳之虞，故当与清解之后，酌与温阳通阳之品；逐水通便之后，有伤津损气之失，故与逐通之余，给予增液益气之剂；凉血活血之后，有损阳亏血之患，故与凉散之末，少与温阳养血之味；清镇潜降之后，有阳虚气陷之忧，故与清降之端，略与温阳升提之药。除抓助截断法实施后的阴阳、气血及津液之亏虚而做出相应的调整外，还应审其体质、疾病及药物三者相互作用而引起病证的动态变化，“观其脉证”，“随证治之”。

综上所述，截断是针肾脏病的急危重症而采用的一种顿挫病势，防止病邪蔓延的治方法。实施截断法必须要有强有力的治疗方法，方能力挽狂澜，如清热解毒、逐水通便、凉血散瘀和清镇潜降法等。由于临床使用诸法皆具有药多、性猛、量大、治急之治疗共性，从而收到截断扭转之临床效果。其实施截断疗法后，要注意观察患者用药后出现的阴伤、阳损、气虚、血亏、津亡等诸多临床情况，及时给予调理善后；并根据体质、疾病及药物三者相互作用而出现的病证变化，恰当处治。