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张仲景在《伤寒论》中提出了防止外感病失治误治的原则，即表里同病时表里先后缓急的原则。可惜这一原则并没有受到重视，导致失治误治经常发生。 外感病的治疗原则 在外感病的过程中，有单纯的表证，如麻黄汤证；有单纯的里证，如白虎汤证。 当然，也有兼夹证。如麻黄附子细辛汤证就是表证兼肾阳虚证；桂枝人参汤证就是表证兼脾阳虚证；大青龙汤证就是表证兼里热证；小青龙汤证就是表证兼水饮证等。 单纯的表证和里证治疗相对容易，表证兼里的治疗会复杂很多，但其基本原则是一致的。 表证为主，里证不急不重，宜先表后里； 表证不重，里证急重者，宜先里后表； 表里相对均衡时，则可表里同治，也还可细分为偏重治表、偏重治里、表里并重。 外感病的过程中，没有掌握表里先后缓急的原则，或不遵循表里先后缓急的原则，是导致误治的根源；并因此衍生出许多异端邪说，诸如风热表证、辛凉解表、有表证无表邪等等。 “表证兼里热”的治疗范例 须要特别强调的是，外感病过程中，表证兼里热十分常见。此时，必须坚定不移地遵循表里先后缓急的原则，否则误治不可避免。 比如大青龙汤证，是在太阳伤寒的同时有烦躁，就是在恶寒发热无汗头身疼痛脉浮紧的同时有烦躁，属于表里同病，表证兼里热，以表证为主，里热不重，应该遵循表里同治，解表为主，兼清里热的原则。 用麻黄汤倍用麻黄以解表发汗散寒，加少量石膏兼清里热，可一服汗出病瘥。 如果因为病人有烦躁的热象而不敢用大青龙汤，很快就可能变成麻杏石甘汤证，这是临床上屡见不鲜的。很多肺炎的病人，开始是麻黄汤证，因为不敢用麻黄汤，就变成了大青龙汤证，还不敢用大青龙汤，就变成麻杏甘石汤证了。 这种情况下，麻黄汤证是感冒，麻杏甘石汤证就变成肺炎了，这就是失治误治。 “表里同病先治里”的治疗范例 表里同病也有必须治里，不能解表的例子。 有的化脓性感染的病人会出现恶寒，甚至寒战，其实质仍然是表证兼里热，只是里热已重已急，此时应遵循先里后表的原则，先清里热。如果此时囿于恶寒而不敢清热，则病情会恶化。 在温病学中的伏气温病“春温”，有一种发病类型叫“新感引动伏邪”，即冬季感受了寒邪不即时发病，寒邪藏伏体内，伏寒化热，至春季感受了寒邪，新感的寒邪引发了藏伏于体内的热邪而发病。其临床表现就是在里热炽盛，有营血分证候的同时，可以见到恶寒等表证，此时的治疗必须直清里热，不能解表，解表会使里热加重。 流行性出血热也可呈现这种情况，在发热、全身皮肤粘膜广泛出血的同时，有恶寒等表现。如果这时解表，会使病情加重，很快进入低血压休克和急性肾衰的少尿期重叠阶段，在没有透析治疗条件的时候，很容易导致多脏器衰竭，如充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿等而致死亡。 1981年，我刚参加工作，被分配到我的家乡湖北省沔阳县毛嘴公社卫生院。正好赶上湖北出血热大流行，门诊每天要看几十个出血热的病人，病房也住着几十个出血热的病人。 出血热的病人开始都有发热恶寒的表现，所以先用解表的治法，但是用了解表以后，病情就加重。后来才明白，出血热是在出血的同时发热恶寒，出血那就是温病的血分证了，应该遵循叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则，改用犀角地黄汤为主，加清热解毒的药，病情很容易控制，临床经过变得顺利。 表里同病是临床常见的问题，《伤寒论》中表里先后缓急的治疗原则十分重要，在遇到表里同病的时候，不能正确地运用表里先后缓急的治疗原则，就会导致误治，甚至更加严重的后果。大家必须谨慎对待！ 《伤寒论》中表里先后治法归纳 注：数字序号代表《伤寒论》原文编号。各位爱学习的小伙伴们，自己对着《伤寒论》认真诵读一番吧~ |
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