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上一期我们讲到，出国前王大伯为了旅游途中方便，将传统抗凝药“华法林”改成了新型口服抗凝药“达比加群”。 的确，新型口服药物不需要常规检测凝血功能，以及较少的药物-食物相互反应，出国旅游很方便。 但两种药物的换用，绝不仅仅是停药、再吃药那么简单！ 一、华法林→新型口服抗凝药 警惕出血风险 通俗点说，华法林的药效（即医生口中的半衰期）在停药后仍能持续一段时间。 所以如果停药后马上开始服用新型口服抗凝药，会增加出血风险，所以需要评估INR水平确定华法林的残余药效：
二、新型口服抗凝药→华法林 注意卒中风险 从新型口服抗凝药向华法林转换，需要注意卒中风险。 由于华法林需要 5~10 天才能达到治疗范围，因此在这过程当中，两种药是可以同时服用的，但在INR 达到稳定之前，需要每3-5天连续加强监测。 从上图也可以看出，换用抗凝药并不是件简单的事情，请根据个人情况咨询主治医生。 一个提示 关于新型口服抗凝药 虽然新型口服抗凝药有着无需定期抽血的优点，但也不是绝对安全，临床工作中发现仍会有部分患者出现出血情况。 所以服用新型口服药也有一些特别需要注意的地方： 观察是否出血 出现轻度出血，如牙龈出血、眼结膜出血、尿血、大便发黑等，先不要惊慌，可延迟服药或者取消下一次服药；若出血量越来越多，则需及时就医。 如果出现了严重头疼，胸闷、憋气，咳血等症状，要去当地医院除外一下关键部位（如中枢神经系统、心包、气道）发生的出血或致命性出血，至少临时停用口服抗凝药，并提供局部治疗和支持治疗。 漏服、错服怎么办？ 漏服药物，再服应长于实际用药间隔时长的一半： 如果是一日两次服药，距离下次用药时间＞6小时，可以再次服用（高卒中和低出血风险的患者，即使＜6 小时，也可以补服）； 如果是一日一次服药，距离下次用药时间＞12 小时，可补服；如果＜12 小时，该次用药可以跳过（高卒中风险患者可以不受 12 小时固定间隔的约束）。 误服了双倍剂量： 如果是一日两次用药，当天无需第二次用药，误服24小时后按之前剂量正常服用即可； 如果是一日一次用药，次日无需停药，改回正常剂量即可。 一定要密切观察是否有出血现象，及时去医院就诊。 忘记是否吃过药了： 如果是一日两次用药，从安全角度来讲，可12小时间隔后再次服药； 如果是一日一次用药，当栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc ≥ 3）时，可以加服；栓塞风险较低时（CHA2DS2-VASc ≤ 2）时，直接跳到第二日服用即可。 |
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