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2月份，最新的2017版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称医保目录）推出，纳入了新型口服抗凝药：达比加群酯（乙类医保，限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者）和利伐沙班（乙类医保，限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者；下肢关节置换手术患者） 我国是房颤发病大国，房颤最大的危害就是脑卒中，并且房颤导致的卒中具有高致残性、高致死性、高复发性的特点。房颤患者卒中总体发生风险是无房颤人群的5倍，如果不采取预防治疗措施，每年每20名房颤患者中就会有近1人（5％）发生卒中。减少由房颤引起的卒中，必须从源头抓起，即对于有中、高卒中危险性的房颤患者进行抗凝治疗，也就是服用抗凝药物。目前指南对非瓣膜型房颤抗凝药物推荐的有华法林、达比加群和利伐沙班片。 三种抗凝药的特点 华法林 作用机制：维生素K拮抗剂。 优点： 1、华法林用于房颤、深静脉血栓、肺栓塞、机械心脏瓣膜患者治疗已经几十年，疗效肯定。其最常用的目标INR水平是2到3。 2、价格便宜，1片不足1元人民币。 缺点： 1、需要用药好几天才可能达标，在起效之前，常需要注射抗凝药物。 2、常常因INR波动，而需要调整剂量及频繁监测血液指标。有时候，即使INR没有超标，也会出现脑出血。 3、维生素K含量高的食物（深绿叶菜，例如菠菜）可以降低INR，有些药物（包括一些抗生素）可以升高INR。有几百种药物可以和华法林发生相互作用。 用法：从低剂量（2.5mg或3mg）开始，根据INR值调整剂量。 达比加群 作用机制：直接凝血酶抑制剂。 优点： 1、对于非瓣膜型房颤患者，达比加群预防中风的效果比华法林更好，并降低了脑出血的风险。 2、对于治疗深静脉血栓和肺栓塞，达比加群和华法林效果近似。 3、不需要抽血监测，没有食物相关作用，药物间相互作用甚少。 缺点：价格昂贵。 用法：达比加群的剂量是150毫克，每天两次。对于肾功能不全的，可能需要减量至75毫克，每天两次。 利伐沙班 作用机制：X因子抑制剂。 优点： 1、对于房颤的卒中预防，利伐沙班和华法林效果类似，而脑出血风险降低。对于深静脉血栓和肺栓塞的治疗和预防，利伐沙班和华法林效果相当，而严重出血并发症低。 2、不需要抽血监测。 缺点：价格昂贵。 用法：每天口服1至2次。对于慢性肾病患者可能需要减量。 几种抗凝药物的选择原则 1、指南推荐。欧洲各医学会的指南推荐对于房颤卒中预防的最佳选择是新型口服抗凝药。美国指南推荐对于INR难以维持在目标水平的患者首选新型口服抗凝药。 2、根据药物依从性选择。经常忘记服药的患者选用华法林，因为华法林作用时间较长，而且INR监测可以提醒患者。 3、便利性原则。新型口服抗凝药不需要监测血液指标，不需要调整剂量，基本和食物及其他药物无相互作用。 4、个人经济能力。华法林价格便宜，新型抗凝药物价格昂贵。 既往由于经济原因，大量房颤房颤患者不得不选用华法令抗凝，但由于应用华法令必须反复抽血监测INR值，导致大量需要抗凝的中高危患者最终放弃抗凝而选择阿司匹林/氯吡格雷抗血小板聚集，无法有效的预防脑卒中不良事件的发生。现在，新型口服抗凝药进入了医保目录，意味着将有更多的房颤患者可以接受恰当的抗凝治疗，可以更好的减少相关脑卒中事件发生。 |
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