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慢性肺原性心脏病（简称慢性肺心病）是临床常见病，在各种失代偿性心力衰竭中占 10%-30%，可由慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺间质纤维化、支气管哮喘等多种慢性肺系疾病发展而来，其发病率随年龄增长而增高。 目前西医以对症治疗为主，中医药在症状改善、提高生存质量、减少或减轻并发症、延长生存时间等方面有一定的优势。武维屏教授经过几十年的临床摸索，在慢性肺心病患者的诊疗方面积累了丰富的经验。武维屏教授为北京中医药大学主任医师，博士研究生导师，传承博士后导师。第三届首都国医名师，第四、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。对肺系病证形成独特的学术观点及完整理论体系，我们通过本文的学习，推广老师经验，造福更多患者！ （一）三期十候别轻重，悸痰肿绀四类分 慢性肺心病患者均有喘息症状，或静息而喘，或动则喘甚，故中医证属“喘证”范畴。慢性肺心病的发病特点可归纳为三期十候。 所谓十候，即咳嗽、咳痰、气喘、心悸、水肿、紫绀、发热、出血、昏迷、喘脱等10个主要症状； 三期指肺心病发病过程中的轻中重3个不同阶段。 一期以咳、痰、喘为主要表现； 二期在咳、痰、喘的基础上，同时出现悸、肿、绀或兼有其中任何一种表现； 在二期的基础上如遇急性感染而发热，合并出血倾向，甚至神志障碍及休克，即并有热、血、昏、脱时，为肺心病三期阶段。 同时，根据主要兼症的不同，亦可将肺心病分为悸喘、痰喘、肿喘及绀喘4类。这 4 类证型分别在喘息的基础上伴有明显的心悸、咯痰量多、水肿或唇甲紫绀等表现。“三期十候四类”的总结概括对于临床诊疗有重要的指导意义。 “十候”将复杂多变的肺心病症状精简概括为 10个主要方面，有利于更全面地认识肺心病的临床特点，并为进一步的临床分期奠定基础。 “三期”有利于更精确地反映肺心病的发展阶段，评估肺心病的严重程度，判断中医药治疗地位，保证医疗安全。“四类”证型的划分有助于更清晰地把握疾病的主要矛盾，明确治疗的主要方面，提高治疗效率。但由于临床情况复杂，痰、悸、肿、绀四者可有夹杂，亦需临床细辨。 （二）肿喘饮邪停胸膈，温阳化饮治其本 慢性肺心病临床分为悸、痰、肿、绀4型，而桑苏桂苓饮为临床治疗慢性肺心病肿喘型的代表方剂。 肿喘以咳、痰、喘、肿4点为辨证要点，临床表现与《金匮要略》痰饮中的“支饮”相似，“咳逆倚息”与“其形如肿”并见。 桑苏桂苓饮出自清代费伯雄的《医醇剩义》，用于治疗“支饮”，临床表现为“水停心下，入于胸膈，咳逆倚息，短气，其形如肿”，与肿喘症状相同，病机相合。 桑苏桂苓饮由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、橘皮、半夏、生姜、桑白皮、苏子、大腹皮、杏仁等11味药物组成，内含五苓散、二陈汤之义。 五苓散以苓为名，化气而通行津液。方中茯苓、猪苓、泽泻，皆化气利水之品，更加桂枝通阳温化，使津液上滋心肺，外达皮毛，下注膀胱。 二陈汤为治痰首剂。陈皮宣谷气于上，茯苓渗水饮于下，半夏转枢机于中。五苓散温阳利水，消已生之饮；二陈汤健脾化湿，绝未生之痰。方中更入桑白皮泻肺平喘，苏子调中下气，杏仁降气化痰。全方标本兼治，共奏消痰、化饮、降逆之功。在临床应用中，不拘泥于原方，必用桑苏桂苓四味（桑白皮、苏子、桂枝、茯苓），余药随症加减。 水肿甚者加用猪苓、泽泻； 腹胀甚者，加用大腹皮、陈皮； 纳差呃逆者，加用半夏、生姜； 不能平卧，加用葶苈子、大枣。 （三）遇感而发重驱邪，无感而作重从化 慢性肺心病病程迁延，久病肺虚，正气不足，易受六淫侵袭，而因其阳虚饮停的体质更易感受风寒或风湿之邪。 风寒袭表，影响阳气宣布；风湿外束，饮邪难以宣化。 两者均可致水湿停聚，肿喘加重。除外感症状外，应以脉浮作为表证判断的重要依据。外邪袭表，邪正交争于肌表，故脉浮。 桑苏桂苓饮虽兼有解表之义，但在治疗肿喘兼有外感时仍显解表之力不足，常加麻黄、杏仁以宣肃肺气，驱邪外出，防止“闭门留寇”。 针对风寒袭表早期，卫阳被伤，畏寒、无汗之象初显，可在使用炙麻黄、杏仁的基础上，酌加桂枝之量，取麻黄汤之义，外散风寒，内化寒饮。但此方不可久用，应中病即止，以防温燥之品过用伤阴。当邪气入里，表寒营郁，化热伤阴，即出现咽干、咽痛、舌质暗红时，则减量桂枝，加用生石膏，取麻杏石甘汤之义，外散表寒，内清郁热。麻黄与生石膏常用比例为1:5，并可根据具体情况调整用药。 表寒重者，加量麻黄； 里热盛者，加量石膏。 当风湿束表，风性疏泄，则汗出、恶风； 湿性黏腻，则周身困倦、沉重，可在桑苏桂苓饮基础上加用麻杏苡甘汤。生薏苡仁既化表湿，又助脾健，内外之邪兼顾。桑苏桂苓饮加用外感之品后与小青龙汤方义相近，均治外寒内饮，饮停胸膈之证，表现为“咳逆倚息不得卧”。但前者水蓄下焦，水肿明显，故加用 猪苓、泽泻以利水渗湿，而后者水停心下，干呕，“或渴，或利，或噎”，加用干姜、细辛以助中阳化水饮。临床应用应灵活变通，若兼有干呕、下利、胃胀或噎时，亦可加用姜、辛之品以助运化水湿之力。对于肿喘明显，无外感之象，应以辨寒热为先，复气化为要。饮邪泛滥，一片冰伏者，在桑苏桂苓饮基础上联用瓜蒌薤白半夏汤，以瓜蒌开胸结，半夏通心肾，薤白宣心阳，并加重桂枝用量促进饮邪温化。饮郁日久，有热化之势，出现口干、口渴、舌苔黄腻时，则减桂枝用量，去薤白之温通，继用瓜蒌、半夏，并以黄连清热燥湿，合小陷胸汤之义。如脾胃虚弱者，易黄连为黄芩，防止过于苦寒伤胃。针对无外感的肿喘患者，均可在桑苏桂苓饮的基础上酌加瓜蒌与半夏，强调宽胸理气，开闭散结。但此类患者舌苔或白腐或黄腻，一加薤白以通阳，一加黄连以清火，对于无苔或少苔的患者不可擅用。 （四）症状平稳易五苓，久病及肾暖命门 对于症状平稳，肿喘之象不甚者，多用五苓散以善后，并将“渴”与“小便不利”作为五苓散使用的重要指征。“渴”表现为渴不喜饮，或渴喜热饮。小便不利表现为小便不出，或咳而尿遗。五苓散之用白术重在健脾，脾健则水去而津不伤。如脾虚不能输津于肺，则水津不能四布故渴，不能下输膀胱故小便不利。因此，五苓散与其说是利尿之方，不如说为健脾助运之品。方中桂枝味甘、辛，性温，入足太阳膀胱经，辛甘化阳，既可协同茯苓、猪苓、泽泻温助膀胱气化，促进水饮代谢，又常配用白芍，以一二之比，取建中之义，增加脾胃健运水谷之力。如已无肿喘表现者，甚至只用苓桂术甘汤加减调理，既无桑白皮、紫苏之泻气伤肺，又无泽泻、猪苓之淡利损肾，作用更加平和，健运脾胃，久服可消饮生之源。慢性肺心病病程较长，久病体虚，必损及肾。肾气亏虚，失摄纳之权，气不能归纳于肾，甚至张口抬肩，进而出现下肢冰冷、严重水肿及小便癃闭不出之象。此时可在桑苏桂苓饮的基础上合用少量附子取“少火生气”之义，但桂枝、附子均为补火复气之品，两者合用久服恐耗精血。金水互生，肾水不足，必有碍肺脏“喜润恶燥”之性的恢复。故在呼吸系统疾病中，附子的使用应谨慎，有是证用是药，不可久服，当气化已复，可改以仙灵脾、菟丝子、补骨脂等阴阳并补之品，阴阳同调，培补肾精，亦更加顺应肾脏“水火之宅”的生理特点。 本文选自《天津中医药》2018年1月第35卷第1期《武维屏教授应用桑苏桂苓饮治疗慢性肺原性心脏病经验》 （廖成荣担任国家级期刊杂志审稿专家） 廖成荣中医师简介 廖成荣，男，中共党员，医学硕士，中医师，《中国民间疗法》杂志社中青年编委，特约审稿专家。全国名老中医药专家杨廉方关门弟子兼传承工作室秘书。师从国家级名老中医药专家杨廉方主任中医师、陕西省首批名中医马居里教授、全国首届中医药科普专家高新彦教授及陕西省皮肤病专家马宽玉主任医师。参与中医类课题三项，策划、主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》，目前已经出版《失眠症中医诊疗经验集》《痤疮中医诊疗经验集》《白癜风中医诊疗经验集》等，副主编《杨廉方临证传薪录》。先后在核心期刊、国家级、省级专业刊物上发表学术论文50余篇。临证上，善于运用古今名医经验，疗效显著，获得患者的广泛好评。研究方向：①内科疾病的中医药研究；②名老中医经验传承及整理。 坐诊地点：星期一至星期五全天在重庆市垫江县中医院内科大楼八楼；星期六、星期日则只是上午坐诊。 |
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