ADA速递：国际大咖解析ADA指南半年内更新4次为哪般？

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是什么推动了ADA指南的多次更新？

美国糖尿病协会（ADA）每年更新诊疗标准，成为这一领域最新指南的领导者和临床指导的风向标。截至2019年6月3日，2019年ADA糖尿病诊疗指南进行了第4次更新，半年内该版指南为何进行多次“实时”更新？ 第79届ADA年会之际，《医学界》有幸采访到以色列糖尿病协会主席、DECLARE研究核心PI Itamar Raz教授，倾听国际大咖的深度解读。

Q1: 2019年ADA指南正式发布后进行了哪4次重大更新？

2019 ADA 糖尿病指南历经4次更新，其中3次更新均与新型降糖药钠-葡萄糖转运协同蛋白2抑制剂（SGLT2i）有关：

• 2018年12月20日，2019年ADA糖尿病指南公布，首次建议应根据是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾病（CKD）来决定糖尿病患者的治疗路径，对于已确诊ASCVD或/和CKD的2型糖尿病患者，新指南建议二甲双胍联合SGLT2i治疗是优选。

• 3月27日，ADA指南新增DECLARE研究结果证实达格列净可有效降低心血管死亡或心衰住院风险和肾脏事件风险。对于糖尿病肾病患者，达格列净应用范围由eGFR≥60 ml/min/1.73 m²扩展为eGFR≥45 ml/min/1.73 m²。

• 4月18日，指南在“饮食模式、宏量营养素分布和膳食计划”，优化了糖尿病患者的个体化饮食管理。

• 6月3日，指南进行第4次更新：对于有糖尿病肾病的2型糖尿病患者，eGFR≥30特别是尿白蛋白>300mg/g的患者考虑使用SGLT2i，以延缓肾病和降低心血管事件，证据等级由C级提高到A级。

Q2:哪些研究推动了指南多次更新？未来ADA指南会“走”向何处？

指南的更新离不开多项降糖药心血管结局研究（CVOT）的推动，2019年ADA新指南第一稿发布后，以早期预防人群为主的大型CVOT——DECLARE-TIMI 58研究公布。DECLARE研究入选患者~60%伴心血管危险因素（高血压、高血脂或吸烟），>90%肾功能接近正常，DECLARE研究证实达格列净在更广泛早期糖尿病人群实现心肾获益，因此3月27日ADA指南作出重要更新，扩展了糖尿病肾病患者应用达格列净的范围，且再次强调对于合并ASCVD或CKD的2型糖尿病优选双胍联用SGLT2i治疗。

• 达格列净是首个以主要终点实现心血管死亡或心衰住院风险降低达17%的SGLT2i

• 达格列净显著降低心梗人群MACE风险达16%，降低再次心梗风险达22%

• 达格列净显著降低射血分数下降的心衰人群心血管死亡或心衰入院风险达38%，显著降低心血管死亡风险达45%

6月3日的更新则是基于CREDENCE研究的结果，在糖尿病肾病患者中，SGLT2i可延缓糖尿病肾病进展，降低心血管和肾脏终点事件。今天下午刚刚公布的DECLARE肾脏研究结果也显示，达格列净可预防和延缓糖尿病肾病，降低肾脏硬终点和心肾复合终点，无论患者eGFR或尿白蛋白肌酐比值(UACR)类别如何，无论是否合并ASCVD或多重心血管危险因素，使用达格列净治疗的患者均可减少肾脏终点事件发生。DECLARE研究入选肾功能接近正常的患者比例最高（93%），是唯一以正常肾功能为主要人群实现肾脏事件风险降低的SGLT2i。

• 达格列净可降低肾脏特异性硬终点事件风险达47%

• 达格列净可降低心肾复合硬终点事件风险达24%

• 达格列净可降低终末期肾病风险达59%

• 达格列净可降低eGFR下降风险达46%

ADA指南每年的更新为糖尿病管理提供了与时俱进的指导，相信未来ADA指南会对2型糖尿病患者的管理会进一步重心前移，合并多重心血管危险因素的患者会与已确诊为ASCVD/CKD的患者一样，得到明确的治疗指导。

Q3:ADA指南的更新将对未来糖尿病临床治疗格局产生什么影响？

随着指南的演进，糖尿病管理不仅在于血糖控制，心血管风险的综合管理以及肾脏疾病的防治会得到更多的关注。糖尿病患者根据是否合并ASCVD或CKD决定治疗路径未来将是重要的降糖策略。此外，新指南建议对2型糖尿病患者进行心血管疾病风险评估，并通过综合管理实现更高的生存获益，也体现了糖尿病管理措施的升级。

DECLARE研究进一步丰富了糖尿病管理的证据链，对于糖尿病合并高血压或微量蛋白尿患者，研究证实在双胍基础上早联合SGLT2i达格列净，可早获得心肾获益，从而改变糖尿病患者的心肾结局。因此，可以预见达格列净等SGLT2i未来在指南和临床实践中的地位也将不断提升，全面开启糖尿病治疗的“心肾”获益新时代。

专家简介

Prof. Itamar Raz

Itamar Raz，内科医学教授，曾任职哈达萨大学医院糖尿病中心的主任、以色列全国糖尿病委员会的主席、以色列糖尿病协会的前任主席，目前是促进和资助以色列糖尿病研究的非营利性组织D-Cure的主席。

Itamar教授领导了几项大型的国际糖尿病心血管和肾脏结局研究，担任多个糖尿病国际著名期刊的编辑或联合编辑，并在同行评审的期刊上发表论文400余篇。