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【张铁忠教授:从“郁、痰、瘀”论治甲状腺结节】

2019-06-11  昊晟堂

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块,是甲状腺内独立病灶,为单发或多发性结节性病变,通常为超声等影像学检查发现,是临床常见病之一。甲状腺结节的发生与遗传与自身免疫环境有关,涉及甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性损伤等。甲状腺结节多发于20~40岁的青壮年,以青、中年女性为多,大多为良性增生或胶性结节,恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右。甲状腺结节触诊发现一般人群中的发病率为3%~7%;随着甲状腺超声的普及,检出率不断增高,高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%~70%。甲状腺结节可没有临床症状,往往通过超声检查发现,随着甲状腺结节的发生发展,可出现颈部胀闷感、颈部肿块、咽有阻塞感或伴有声音嘶哑等临床症状。对于甲状腺结节的治疗,特别是良性甲状腺结节,目前西医缺乏有效的方法和手段。

甲状腺结节属于中医学“瘿病”范畴,亦有专家提出“瘿结”“结瘿”的概念。中医在治疗甲状腺结节有一定的优势和特色,如唐汉钧教授从肝脾入手,重视脾胃,强调脾胃受损则生痰化浊;林兰教授则从“结节体质”着眼,异病同治治疗甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤;高天舒教授以益气健脾法治疗甲状腺结节,疗效满意;胡思荣教授从痰论治,认为“瘿病”是无形之火和有形之痰凝结而成;左新河教授则从“有形之湿”论治;陈如泉教授从益气养阴入手,治疗甲状腺结节及甲状腺结节术后复发;董志等则自拟健脾化浊散结消瘿汤治疗甲状腺结节,临床疗效满意;廖丹平从气滞、痰结、血瘀入手,采用散结通络方治疗,疗效确切;而洪素兰教授则从“治未病”理论出发,防治甲状腺结节,减少其发生。

余在跟师的过程中,发现导师张铁忠教授从“郁、痰、瘀”入手治疗甲状腺结节,强调肝郁气滞是其病因,痰气交阻,痰瘀互结是其病理,自拟疏肝散结方用于治疗本病,常有意想不到之功效,临床疗效显著,值得进一步探讨。现就导师治疗甲状腺结节的经验思想总结如下。

1 从肝论治,从郁入手,肝郁气滞是其始动机制

中医认为,甲状腺处在肝经循行之部位上,正如《灵枢·经脉》所言:“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际……循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹,挟胃,属肝,络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于齿”。故甲状腺结节的发病与肝经密切相关。情志内伤则是甲状腺结节发病的主要病因。正如《济生方·瘿瘤论治》云:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉,大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气滞血滞,为瘿为瘤。”由于长期忧郁、恼怒或悲思,肝气失于条达,或气机郁滞,或肝气上逆,或肝气横逆克脾,导致津液运行障碍,凝聚成痰,气滞痰凝,结于颈前,则发为瘿瘤,痰气凝滞,瘀血内停,日久则痰瘀胶阻,可致瘿肿,乃至结节。另在临床上,甲状腺结节女性较男性多发,其原因可能与女子以肝为先天、肝体阴而用阳、易肝失条达、易情志不畅有关,患者往往有抑郁焦虑病史。正如《圣济总录》所记载:“瘿瘤乃忧恚气结所出,且妇人多有之,盖忧恚甚于男子也。”

故在甲状腺结节的发病机制上,肝郁气滞是其始动环节。针对其发病机制,张师强调从肝论治,从郁入手,根据“木郁达之”的原则,以疏肝、调肝、清肝、柔肝、养肝之法,调畅气机,恢复气机之升降出入;调畅情志,使五志安和。同时疏肝行气,可杜生痰之源、瘀血之因。故张师强调在治疗中应谨守病机,疏肝行气之法应贯穿治疗之始终。

2 痰气凝结,痰瘀互结是其病机发展之关键、病理之基础

由于情志失调,七情内伤,或因思虑过度,思则气结;或因五志过极,肝郁化火;导致肝失疏泄。肝失调达,肝气郁结,克犯脾土,脾失健运,水湿不运,津液失布,则聚湿生痰,痰浊黏滞,阻碍血运,气血凝滞,聚而为瘀,痰瘀搏结而成包块,结于颈前,发为瘿瘤。瘀血、痰浊是甲状腺结节形成过程中的病理产物,两者之间相互作用,因痰而致瘀,因瘀而生痰,以痰为先,痰瘀互阻,痰瘀胶结,成积聚之势。同时瘀血、痰浊又阻碍气机,导致气机进一步不畅,气机进一步瘀滞,促进疾病进一步发展。肝郁、痰浊、瘀血三者之间相互影响,导致疾病缠绵难愈。正如明陈实功在《外科正宗》 中所言:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”

故张师认为,痰气凝结、痰瘀互结是其病机发展之关键、病理之基础,在治疗上应采用化痰活血、软坚散结之法。强调以理气化痰为先,兼以活血化瘀,应痰瘀并祛,软坚散结。在甲状腺结节的辨证论治上,以行气化痰为主,所谓“气不行则郁难开,痰不化则结难散”。同时也重视化痰之法,或理气化痰、或燥湿化痰、或健脾祛痰、或清热化痰、或化痰软坚、或温化寒痰等。正如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中所云:“痰之为物,流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑皆有。”

3 依法组方,专病专药,随证施治

张师认为,甲状腺结节病因虽然不同,但病理机制则相同,总是因肝郁、痰浊、瘀血三者之间相互作用,相互影响所致。故治疗上,以疏肝行气、化痰活血、软坚散结为主,自拟疏肝散结方,实为甲状腺结节疾病而设。全方由柴胡、当归、黄芩、丹参、赤芍、玄参、浙贝、牡蛎、夏枯草、天竺黄、海藻、昆布、郁金、枳壳等组成。方中牡蛎、玄参、浙贝为消瘰丸,化痰软坚散结;当归、丹参、赤芍活血化瘀;郁金、枳壳行气调气;海藻、昆布散结治瘿气;夏枯草、黄芩,清肝经郁热,消肿块;天竺黄清热化老痰;柴胡疏肝解郁,引经直达病所。诸药合用,则肝气得疏,痰浊能化,瘀血以清,瘿瘤可消。

在甲状腺结节的治疗上,张师不仅强调专方,亦重视专药,特别是软坚散结中药,如海藻、昆布、浙贝、夏枯草、半夏、牡蛎、天竺黄等,这些是中医治疗的优势,而现代医学研究亦证明其在甲状腺结节治疗方面有其作用。如海藻、昆布其化学成分均含有钾、碘等无机盐,对缺碘引起的地方性甲状腺肿大有治疗作用,可改善甲状腺囊肿。辛彩虹等研究表明海藻和昆布可改善血液循环,促进 T4 脱碘转化为生物活性强的 T3,负反馈抑制TSH,使肿大的甲状腺缩小。同时海藻对碘缺乏机体的甲状腺滤泡上皮细胞凋亡数量,FasBcl-2蛋白表达有一定影响,参与了甲状腺肿的形成及恢复。夏枯草,消肿散结,其药理成分有苯丙素和三环皂苷、芸香苷等苷类物质及果酸等有机酸。研究表明其可通过以抑制体外培养甲状腺相关眼病患者眼眶成纤维细胞增殖,起到一定的治疗作用。浙贝母,辛能散,苦能泄,具有清热化痰、散结消痈的功能, 《本草正》曰:“最降痰气,解热毒及疗喉痹,瘰疬”。其主要含贝母碱(贝母素甲)、去氢贝母碱等药理成分,李蓓等研究表明贝母素甲对体外培养甲状腺相关眼病患者眼眶成纤维细胞增殖有一定的抑制作用,且伴有明显的剂量依赖性。

4 病案举例

 患者,李某,女,34岁,20157月初诊。主因“发现甲状腺肿块1年”就诊。因家庭变故、情绪抑郁而致甲状腺肿大,以右侧为主,伴咽部不适,口干、口苦,偶有咳嗽。甲状腺B超示:甲状腺叶多发性结节,右叶最大28 mm×20 mm,左叶最大10 mm×7 mm,边界清楚,彩色多普勒超声未见明显血流,考虑良性病变。查甲状腺功能五项正常,甲状腺过氧化物酶(TPO-Ab):720 IU/mL。外院诊断为结节性甲状腺肿,建议手术治疗,患者害怕手术,遂寻求中医治疗。自述无心慌、汗出、体重减轻等症状,饮食尚可,二便调。舌红苔薄黄腻,边有瘀点,脉弦。查体:颈前部可触及数个大小不等结节,右侧偏大,质地中等,表面光滑,皮色如常,可随吞咽动作上下活动,压痛(-),双手振颤试验(-)。

西医诊断:甲状腺结节,桥本氏病;中医诊断:肉瘿;辨证属于肝郁气滞、痰凝血瘀,治以疏肝理气、化痰活血、软坚散结。处 方以疏肝散结方加减,并佐以小金片口服。方药:柴胡12 g,当归12 g,黄芩10 g,丹参30 g,赤芍20 g,玄参12 g,浙贝9 g,牡蛎30 g,夏枯草15 g,天竺黄10 g,海藻10 g,昆布10 g,郁金9 g,枳壳9 g,青皮9 g,陈皮12 g,半夏9 g,茯苓12 g14剂。

二诊:服上药后情绪较前好转,口干口苦消失,咽部不适减轻明显,自觉甲状腺肿块有所缩小,舌红苔白微腻,脉弦。上方加僵蚕9 g,化痰软坚,14剂。

后宗此方加减治疗4个月,患者甲状腺肿大基本消失。甲状腺B超示:双侧甲状腺内质地欠均匀,未见结节影,甲状腺肿块基本消失。后随访至今无复发。

 本病从“郁、痰、瘀”入手,始终重视其病理生理机制,肝郁气滞是其主因,痰气交阻、痰瘀互结是其病理,肝郁、气滞、痰凝、瘀血,四者之间相互影响,相互作用,导致其发生发展。故治疗本病,疏肝、行气、化痰、活血四者缺一不可,不可偏废。在辨证施治时,应疏肝行气为先,气行则郁可解、痰可化、血可散。同时,重视痰瘀的致病作用,对其应化痰活血、软坚散结,促进瘿瘤消散,有利于行气解郁。本方以逍遥散、消瘰丸加减而成,在此基础上,加用了一些专药,如浙贝、牡蛎、夏枯草、天竺黄、海藻、昆布等,增强了其化痰软坚的力量,故疗效显著。

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